Um paciente de 63 anos, internado há 2 dias na unidade de terapia intensiva devido a quadro de insuficiência coronariana aguda, inicia, após o desjejum, quadro súbito de dor abdominal intensa e difusa. Ao exame físico, nota-se discreta taquicardia, abdome doloroso difusamente à palpação, com discretas distensão e contração muscular à palpação e ruídos hidroaéreos diminuídos. À radiografia de abdome, constata-se distensão gasosa em alças intestinais, com edema de parede de alças de intestino delgado, sem sinais de pneumoperitôneo. À ultrassonografia de abdome, observa-se gás venoso portal e imagem sugestiva de pneumatose intestinal. Considerando o quadro clínico, o paciente está com abdome agudo
O quadro decorre de oclusão do fluxo sanguíneo mesentérico (abdome agudo vascular), não de um obstáculo mecânico intraluminal ou extrínseco que caracterizaria o abdome agudo obstrutivo.
O abdome agudo inflamatório (como apendicite, colecistite ou diverticulite) apresenta evolução mais insidiosa, sinais flogísticos marcantes e não cursa tipicamente com pneumatose difusa associada a evento cardiovascular prévio.
Trata-se de abdome agudo vascular por isquemia mesentérica aguda. A angiotomografia define a anatomia arterial e a laparotomia exploradora é a intervenção de urgência mandatória para ressecção de alças inviáveis e revascularização.
O quadro não é de abdome agudo hemorrágico (inexistem sinais de choque hipovolêmico ou hemoperitônio) e a abordagem cirúrgica nunca é eletiva diante de infarto mesentérico com pneumatose.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Isquêmico › Isquemia Mesentérica Aguda
O que decide a resposta
"Internado há 2 dias na unidade de terapia intensiva devido a quadro de insuficiência coronariana aguda, inicia, após o desjejum, quadro súbito de dor abdominal intensa e difusa" associado a "gás venoso portal e imagem sugestiva de pneumatose intestinal".
A combinação de cardiopatia prévia, dor desproporcional ao exame físico e sinais de sofrimento de alça (pneumatose e ar portal) fecha o diagnóstico de abdome agudo vascular (isquemia mesentérica aguda), cuja confirmação etiológica é feita por angiotomografia, seguida de laparotomia exploradora imediata pelo risco iminente de necrose transmural.
Raciocínio clínico
Nosso paciente reúne o perfil clássico da isquemia mesentérica aguda: histórico cardiovascular (fator de risco para embolia ou trombose da artéria mesentérica superior) e dor abdominal súbita de forte intensidade que parece desproporcional ao exame inicial.
A ultrassonografia já revelou pneumatose intestinal e gás no sistema portal, dois marcadores de isquemia avançada e necrose de alças. O diagnóstico sindrômico é, portanto, de abdome agudo vascular.
A investigação da anatomia vascular é realizada com angiotomografia computadorizada, enquanto a presença de sofrimento tecidual e piora clínica impõem intervenção cirúrgica de emergência (laparotomia exploradora) para avaliar a viabilidade das alças e realizar revascularização e/ou ressecção dos segmentos inviáveis.
Por que acontece
A oclusão arterial aguda leva à hipoperfusão tecidual com perda da integridade da barreira mucosa.
O ar intraluminal e as bactérias invadem a parede do intestino delgado (pneumatose intestinal), ganham os vasos mesentéricos tributários e migram até o fígado (gás venoso portal), indicando necrose transmural avançada.
Conduta
O padrão-ouro de imagem é a angiotomografia de abdome (fase arterial e venosa). Confirmada a isquemia com sinais de sofrimento de alça, indica-se laparotomia exploradora de urgência para ressecção das alças necrosadas e tentativa de revascularização vascular mesentérica.
As medidas clínicas imediatas incluem reposição volêmica agressiva, anticoagulação plena com heparina não fracionada intravenosa e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios.
O que NÃO fazer: postergar a exploração cirúrgica ou insistir em tratamento conservador/eletivo quando há sinais evidentes de necrose e infarto intestinal.
Como isso cai nas provas
O tema aparece em cenários de paciente cardiopata com dor súbita e desproporcional. Confunde-se frequentemente com:
- –Isquemia mesentérica crônica: o discriminador é a temporalidade — a forma crônica cursa com angina pós-prandial recorrente, perda ponderal e fobia alimentar ("medo de comer"), sem sinais agudos de necrose.
- –Colite isquêmica: o discriminador é o sítio e a clínica — acomete preferencialmente o cólon (zonas limítrofes como Griffith e Sudeck) em idosos hipotensos, cursando com diarreia sanguinolenta (hematoquezia) e evolução habitualmente benigna/clínica.
Para memorizar
- –Cardiopata + dor súbita intensa desproporcional ao exame = isquemia mesentérica aguda (abdome agudo vascular).
- –Pneumatose intestinal + gás venoso portal = necrose transmural e sofrimento de alça.
- –Exame de escolha: angiotomografia de abdome.
- –Conduta definitiva em vigência de necrose: laparotomia exploradora de urgência.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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