Uma mulher de 33 anos procura atendimento médico, referindo ter notado há 3 meses, durante autoexame das mamas, nodulação no quadrante súperolateral da mama direita. Não notou aumento de volume ou de tamanho do nódulo durante esse tempo. Relata ter mais facilidade de identificar o nódulo no período que antecede a menstruação e nega outras queixas associadas. É tabagista (10 cigarros/dia), corre - 4 vezes por semana -, engravidou uma única vez (parto normal, há dois anos), amamentou por 6 meses, faz uso de DIU de cobre, com boa adaptação. Sua menarca foi aos 11 anos, sexarca aos 18 anos, possui ciclos regulares (5-28), sua última menstruação foi há 15 dias. Relata história familiar de câncer de ovário (tia materna aos 47 anos) e de câncer de mama (sua mãe aos 42 anos). Ao exame físico, observa- se nódulo palpável em quadrante súperolateral da mama direita, com cerca de 3 cm; móvel, com consistência macia e limites definidos; sem outros achados. O ultrassom de mamas e axilas, realizado 20 dias após a consulta, revelou BIRADS 2 observada lesão anecóica circunscrita, com reforço acústico posterior, sem septações, sem fluxo ao Doppler, em quadrante súperolateral da mama direita, medindo 2 cm em seu maior diâmetro. Nesse caso, conforme as recomendações do Ministério da Saúde, quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica e a conduta adequada?
A imagem anecoica com reforço acústico posterior define cisto mamário simples, e não fibroadenoma (que se apresenta como massa sólida hipoecoica). Além disso, não há indicação de ressonância magnética para avaliar achados tipicamente benignos categorizados como BI-RADS 2.
O ultrassom descreve um cisto simples de mama (BI-RADS 2). Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde, a conduta para achados comprovadamente benignos e não complicados baseia-se em tranquilizar a paciente, orientar sobre a natureza da lesão, prescrever analgesia se houver mastalgia associada e reforçar medidas de promoção de saúde (como cessação do tabagismo).
Existe uma alteração anatômica identificada e documentada (cisto mamário de 2 cm). Além disso, o autoexame sistemático não é recomendado pelas diretrizes como estratégia isolada de rastreamento populacional para redução de mortalidade por câncer de mama.
A imagem define uma lesão cística focal bem delimitada, e não um adensamento glandular inespecífico. Além disso, aos 33 anos e com diagnóstico ultrassonográfico definitivo de cisto simples, não há indicação imediata de mamografia diagnóstica para esse nódulo nem início de rastreamento rotineiro habitual para a faixa etária.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças Benignas da Mama › Nódulos Benignos e Alterações Funcionais
O que decide a resposta
A imagem ultrassonográfica define com clareza o diagnóstico: "lesão anecóica circunscrita, com reforço acústico posterior, sem septações, sem fluxo ao Doppler" classificada como BI-RADS 2.
Essa tríade (anecoica + paredes finas/circunscritas + reforço acústico posterior) é a definição clássica de cisto simples de mama, uma alteração funcional benigna que dispensa intervenção invasiva ou exames adicionais complexos.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma mulher jovem (33 anos) com nódulo móvel e macio que varia com o ciclo menstrual. O exame de escolha para avaliação inicial de nódulos mamários em mulheres com menos de 35-40 anos é a ultrassonografia, devido ao predomínio de tecido fibroglandular denso.
O diagnóstico diferencial principal seria o fibroadenoma, o tumor benigno sólido mais frequente nessa faixa etária. Contudo, ao ultrassom, o fibroadenoma apresenta-se como nódulo sólido hipoecoico, ovalado e paralelo à pele, enquanto o achado da paciente é puramente cístico (anecoico).
O histórico familiar (mãe com câncer de mama aos 42 anos e tia com câncer de ovário aos 47) chama a atenção para rastreamento de alto risco no futuro, mas não altera a natureza benigna da lesão atual. Sendo um cisto simples e assintomático, não há necessidade de punção aspirativa (PAAF) diagnóstica ou ressonância magnética. A conduta é tranquilizar a paciente, orientar a benignidade e intervir apenas sintomaticamente.
Por que acontece
O cisto simples origina-se da dilatação da unidade ductolobular terminal por acúmulo de líquido sob influência dos hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona), o que explica a percepção aumentada no período pré-menstrual.
O reforço acústico posterior acontece porque as ondas de ultrassom atravessam o meio líquido do cisto com atenuação mínima, atingindo as estruturas profundas com maior energia acústica do que nos tecidos sólidos adjacentes.
Conduta
A conduta recomendada pelo Ministério da Saúde e pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) para cistos simples (BI-RADS 2) é expectante: orientação sobre a benignidade, suporte clínico com analgésicos se houver dor local e incentivo a hábitos de vida saudáveis, como cessação do tabagismo.
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) fica reservada apenas para cistos volumosos e dolorosos (com finalidade descompressiva e de alívio) ou cistos de conteúdo duvidoso.
Não se deve solicitar biópsia por agulha grossa (core biopsy) nem ressonância magnética para achados tipicamente císticos simples e benignos.
Como isso cai nas provas
Este tema aparece frequentemente na diferenciação das massas mamárias benignas da mulher jovem:
- –Fibroadenoma: nódulo benigno sólido, bem delimitado, hipoecoico e móvel. O discriminador para o cisto é a ecogenicidade (o fibroadenoma é hipoecoico/sólido, o cisto simples é anecoico/líquido).
- –Cisto complexo/complicado: o cisto complicado contém ecos internos espessos (BI-RADS 3), enquanto o cisto complexo apresenta paredes espessas, septos ou projeções sólidas no interior (BI-RADS 4). O discriminador é a presença de componente sólido interno, que obriga investigação histológica (biópsia).
Para memorizar
- –Mulher jovem (< 35-40 anos) com nódulo mamário: exame inicial é a ultrassonografia
- –Anecoico + reforço acústico posterior + circunscrito = cisto simples (BI-RADS 2)
- –Hipoecoico + circunscrito + paralelo à pele = fibroadenoma (BI-RADS 2/3)
- –Cisto simples assintomático: conduta expectante e orientação
- –PAAF em cisto mamário: somente para alívio de dor/tensão em cistos volumosos ou se houver alteração atípica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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