O que decide a resposta

"Evoluiu com nova hematêmese, em moderada quantidade, sendo realizada hemotransfusão de urgência. O paciente encontra-se estável hemodinamicamente."

No ressangramento pós-hemostasia inicial de úlcera péptica, a conduta indicada para o paciente estabilizado é uma segunda abordagem endoscópica. A cirurgia de urgência ou a embolização arterial ficam reservadas para a falha dessa segunda tentativa endoscópica ou para instabilidade refratária.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresentou uma úlcera de altíssimo risco (Forrest Ia = sangramento arterial em jato), tratada inicialmente com terapia combinada (adrenalina + método térmico), mas que evoluiu com ressangramento.

O que mais poderia ser feito e por que descartamos?

• –Cirurgia de urgência (antrectomia, gastrectomia ou ligadura vascular): tem morbimortalidade muito superior e é invasiva demais para um primeiro episódio de ressangramento em paciente que já foi estabilizado hemodinamicamente.
• –Apenas tratamento clínico com inibidor de bomba de prótons (IBP): insuficiente de forma isolada, pois uma lesão de alto risco que voltou a sangrar necessita de novo controle mecânico ou térmico local da fonte vascular.

A reabordagem endoscópica resgata a hemostasia definitiva na grande maioria dos casos de ressangramento e evita uma laparotomia desnecessária em um paciente de 70 anos em leito de UTI.

Por que acontece

A úlcera péptica sangra pela corrosão ácidopéptica direta da parede de uma artéria submucosa. O ressangramento ocorre pelo desprendimento precoce do trombo hemostático ou pela persistência do fluxo sob alta pressão hidrostática em um vaso calibroso que não foi completamente ocluído no primeiro procedimento.

Conduta

Conforme as diretrizes da ESGE 2021 e do ACG 2021 para hemorragia digestiva alta não varicosa:

Realizar nova endoscopia digestiva alta terapêutica de urgência, utilizando preferencialmente métodos mecânicos (clipes hemostáticos) associados ou não a métodos térmicos/injeção, mantendo IBP venoso em dose alta (como omeprazol 80 mg em bolus seguido de 8 mg/h contínuo ou 40 mg IV de 12/12 h).

O que NÃO fazer: não encaminhar o paciente diretamente para o centro cirúrgico antes de tentar a segunda intervenção endoscópica, a menos que ele evolua com choque refratário à ressuscitação volêmica e transfusional.

Como isso cai nas provas

O tema é abordado em cenários de tomada de decisão frente à falha terapêutica na hemorragia digestiva alta. Confusões frequentes:

• –Ressangramento pós-EDA vs. Falha da segunda tentativa endoscópica: no primeiro ressangramento com paciente estável, a conduta é repetir a EDA; cirurgia ou embolização transcateter entra em cena após a segunda falha endoscópica ou em choque refratário.
• –HDA Não Varicosa vs. Hemorragia Varicosa: na úlcera péptica refratária a opção é embolização angiográfica ou cirurgia aberta; no sangramento varicoso refratário, o resgate é feito com TIPS ou balão de tamponamento esofagogástrico (Sengstaken-Blakemore).