Um homem de 54 anos vai à unidade básica de saúde queixando-se ter sangramento nas fezes há 2 meses. Ele apresenta fotografias de fezes com sangue. Nega outras queixas, comorbidades e uso recente, ou regular, de medicamentos, nega história familiar de neoplasias ou de doença aterosclerótica coronariana precoce. O exame físico com toque retal apresenta-se sem anormalidades, salvo palidez cutâneo mucosa de 2+/4+. Além da realização de hemograma completo, qual o melhor exame para a investigação diagnóstica do caso?
A pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) é indicada apenas para rastreamento de assintomáticos; diante de sangramento macroscópico documentado, o teste é redundante e contraindicado.
A ultrassonografia abdominal não avalia adequadamente a mucosa de órgãos ocos e não tem papel no rastreamento nem no diagnóstico inicial de lesões da mucosa colorretal.
A tomografia de abdome e pelve é exame de estadiamento locorregional e à distância após o diagnóstico confirmado de neoplasia, não servindo como método primário de rastreamento ou visualização de pequenas lesões mucosas.
Por se tratar de paciente sintomático com sinais de alarme (sangramento e anemia aos 54 anos), a conduta correta é a realização de colonoscopia para diagnóstico precoce e coleta de biópsias.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Queixando-se ter sangramento nas fezes há 2 meses. Ele apresenta fotografias de fezes com sangue" e "palidez cutâneo mucosa de 2+/4+". Nosso paciente é sintomático com sinal de alarme (sangramento visível e provável anemia aos 54 anos): não se trata de rastreamento de assintomáticos, mas de investigação diagnóstica precoce, e o exame padrão-ouro é a colonoscopia.
Raciocínio clínico
A distinção fundamental aqui é entre rastreamento e diagnóstico precoce:
- –Rastreamento aplica-se a indivíduos estritamente assintomáticos para detectar lesões precursoras ou tumores em fase subclínica.
- –Diagnóstico precoce (investigação diagnóstica) destina-se a pacientes que já apresentam sinais ou sintomas de alerta, como hematoquezia, anemia inexplicada ou alteração do hábito intestinal.
O que mais poderia ser? Doença orificial (como hemorroidas) pode causar sangramento, mas o toque retal normal e a palidez importante em homem de 54 anos tornam imperativo afastar neoplasia colorretal. Doença inflamatória intestinal costuma cursar com diarreia crônica e dor abdominal associada.
Em qualquer homem acima de 45-50 anos com enterorragia/hematoquezia persistente ou anemia por carência de ferro, a mucosa colônica deve ser visualizada em toda a sua extensão para permitir biópsia imediata de qualquer lesão suspeita.
Por que acontece
Neoplasias e pólipos avançados do trato gastrointestinal inferior apresentam neovascularização frágil e ulcerações na mucosa que sangram ao contato com as fezes. O sangramento contínuo consome os estoques de ferro, manifestando-se clinicamente como palidez cutaneomucosa e anemia ferropriva.
Conduta
Colonoscopia total com biópsia de quaisquer lesões visualizadas, associada a hemograma completo, perfil de ferro (ferritina e saturação de transferrina) e dosagem basal de antígeno carcinoembrionário (CEA).
O que NÃO fazer: nunca solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) quando o sangue já é visível a olho nu ou fotografado pelo paciente. A PSOF é exclusiva para triagem de assintomáticos; usá-la em quem tem sangramento evidente gera atraso diagnóstico inaceitável.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente confrontando rastreamento com investigação diagnóstica de sintomas de alarme:
- –Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes (PSOF) vs. Colonoscopia: o discriminador é a presença de sintomas/sangue visível. Paciente assintomático pode fazer rastreio com PSOF anual; paciente com sangue macroscópico, anemia ou perda ponderal vai direto para colonoscopia.
- –Câncer de Cólon Direito vs. Cólon Esquerdo: o tumor de cólon direito costuma manifestar-se com anemia ferropriva e sangue oculto/escuro, enquanto o de cólon esquerdo cursa com alteração do hábito intestinal (fezes em fita, obstrução) e hematoquezia viva.
Para memorizar
- –Sangue visível nas fezes ou anemia aos 54 anos = investigação direta com colonoscopia
- –Sangue macroscópico contraindica teste de sangue oculto (PSOF)
- –Paciente assintomático faz rastreamento; paciente sintomático busca diagnóstico precoce
- –Colonoscopia é o único método que permite inspeção total da mucosa e biópsia simultânea
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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