O que decide a resposta

"Linfonodomegalia cervical, principalmente em cadeia posterior, leve erupção cutânea não pruriginosa em tronco e em membros superiores, além de petéquias em palato e tonsilite exsudativa" em paciente de 15 anos. A tríade clássica de febre, faringite exsudativa e linfonodomegalia cervical posterior (especialmente com petéquias palatais) fecha a suspeita clínica de mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr (EBV).

Raciocínio clínico

O quadro reúne os elementos típicos da síndrome mononucleose-símile no adolescente: febre prolongada (1 semana), astenia marcante, tonsilite com exsudato e adenomegalia que acomete preferencialmente a cadeia cervical posterior, achado que ajuda a afastar a faringoamigdalite estreptocócica (que cursa classicamente com linfonodomegalia anterior).

O que mais poderia ser?

• –Faringite estreptocócica por Streptococcus pyogenes: costuma ter início mais abrupto, predomínio de adenomegalia submandibular e cervical anterior e ausência de astenia arrastada ou acometimento de cadeia posterior.
• –Infecção aguda pelo HIV (síndrome retroviral aguda): também pode causar quadro mononucleose-símile com rash e faringite, mas a paciente nega vida sexual e uso de drogas injetáveis (ausência de exposição de risco descrita).
• –Linfoma: justificaria linfonodomegalia e sintomas constitucionais, mas o início agudo/subagudo com tonsilite exsudativa florida e petéquias em palato aponta diretamente para etiologia infecciosa.

Por que acontece

O vírus Epstein-Barr infecta o epitélio da orofaringe e os linfócitos B. A resposta imune citotóxica vigorosa mediada por linfócitos T CD8+ reativos (linfócitos atípicos) gera a hipertrofia do tecido linfoide (tonsilites, linfonodomegalias e esplenomegalia) e as manifestações sistêmicas inflamatórias.

Conduta

O manejo da mononucleose infecciosa não complicada é fundamentalmente sintomático e de suporte: repouso relativo, hidratação e analgesia/antipirese com dipirona ou paracetamol.

Deve-se orientar afastamento de esportes de contato por no mínimo 3 a 4 semanas pelo risco de ruptura esplênica.

O que NÃO fazer: não prescrever amoxicilina ou ampicilina de forma empírica para a dor de garganta. O uso desses aminopenicilínicos na vigência de infecção por EBV desencadeia um exantema maculopapular pruriginoso característico induzido pela droga em até 90% dos casos. Corticosteroides não são de rotina; reservam-se para obstrução iminente de via aérea por hipertrofia amigdaliana grave ou trombocitopenia imune grave.

Como isso cai nas provas

Mononucleose infecciosa aparece como diagnóstico clínico direto ou na diferenciação com outras causas de faringotonsilite:

• –Faringoamigdalite bacteriana (Streptococcus pyogenes): discriminada pela cadeia de linfonodos (cervical anterior no estreptococo vs. cervical posterior/generalizada na mononucleose) e pela duração dos sintomas (início agudo com melhora em poucos dias vs. astenia arrastada por semanas).
• –Infecção aguda pelo HIV: discriminada pela história epidemiológica/exposição sexual e ausência de padrão exsudativo tão exuberante na faringe na maioria dos casos.
• –Citomegalovírus (CMV): causa a síndrome mononucleose-símile "típica", mas com faringite e linfonodomegalia bem menos expressivas e teste de anticorpos heterófilos (Paul-Bunnell / Monospot) persistentemente negativo.