O que decide a resposta

"Lesão sólida, nodular, hipervascular no terço médio do rim esquerdo, posterior e parcialmente exofítica, medindo 3,8 cm no maior diâmetro". Diante de uma massa renal sólida hipervascular em idoso, o carcinoma de células renais responde por mais de 85% a 90% das neoplasias renais primárias malignas no adulto.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o perfil clássico do carcinoma de células renais contemporâneo: diagnóstico incidental ou oligossintomático (apenas dor lombar vaga, sem a clássica tríade de hematúria, dor em flanco e massa palpável, que hoje é rara e indica doença avançada).

No diagnóstico diferencial:

• –Sarcoma renal: extremamente raro (< 1% dos tumores renais), habitualmente volumoso, infiltrativo, localmente agressivo e hipovascular à tomografia.
• –Linfoma renal: geralmente secundário a doença sistêmica disseminada, manifesta-se como massas múltiplas bilaterais, hipovasculares e homogêneas, com linfonodomegalias retroperitoneais volumosas.
• –Tumor metastático: rim é sítio secundário de metástases (pulmão, mama, melanoma), porém tipicamente com múltiplos nódulos bilaterais em paciente com neoplasia primária conhecida.

Uma lesão sólida, cortical/exofítica, solitária e com realce intenso ao contraste (hipervascular) em paciente de 72 anos é a apresentação prototípica do carcinoma de células claras (subtipo mais comum do CCR).

Por que acontece

A hipervascularização marcante do carcinoma de células renais (especialmente o subtipo de células claras) decorre da perda de função do gene supressor tumoral VHL, o que gera acúmulo de HIF (hypoxia-inducible factor) e consequente superexpressão de fatores angiogênicos como VEGF e PDGF, promovendo intensa neoangiogênese tumoral.

Conduta

Segundo as diretrizes da European Association of Urology (EAU 2024) e da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU):

• –O estadiamento T1a (lesão ≤ 4 cm restrita ao rim) sem metástases (N0 M0) indica tratamento cirúrgico preferencial por nefrectomia parcial (laparoscópica, robótica ou aberta), preservando parênquima renal com equivalência oncológica à nefrectomia radical.
• –A biópsia renal pré-operatória de rotina não é mandatória para lesões sólidas cirúrgicas típicas, reservando-se para casos com indicação de ablação térmica, suspeita de linfoma/metástase ou em pacientes com alto risco cirúrgico candidatos à vigilância ativa.

Como isso cai nas provas

O câncer de rim costuma aparecer como achado incidental de imagem em paciente assintomático ou oligossintomático.

• –Carcinoma de células renais vs. Angiomiolipoma: o angiomiolipoma contém gordura macroscópica evidente à TC (densidade negativa, < -10 a -20 UH), enquanto o CCR clássico não apresenta gordura macroscópica.
• –Carcinoma de células renais vs. Cisto renal simples (Bosniak): cistos simples (Bosniak I e II) têm parede fina e sem realce, enquanto massas sólidas com realce são tratadas como neoplasia maligna primária até prova em contrário.