O que decide a resposta

"Relata ter sofrido violência sexual durante um assalto, há 4 horas, e que o agressor não usou preservativo quando a penetrou." O atendimento ocorre dentro da janela de até 72 horas para profilaxias virais e contracepção de emergência (que idealmente deve ser feita nas primeiras 120 horas), tornando obrigatória a prescrição imediata de levonorgestrel 1,5 mg e das profilaxias empíricas para ISTs virais e não virais, sem exigir boletim de ocorrência ou perícia prévia.

Raciocínio clínico

O caso traz uma vítima de estupro com exposição de mucosa genital a sêmen de agressor desconhecido ocorrida há 4 horas. O atendimento em saúde é uma emergência médica integral que visa prevenir gravidez decorrente de estupro e transmissão de patógenos.

O agressor tem sorologia desconhecida. Portanto, o risco de transmissão de HIV, Hepatite B (se não vacinada/não respondedora), sífilis, gonorreia, clamídia e tricomoníase é presumido e exige intervenção farmacológica imediata. Os testes rápidos da paciente colhidos na admissão servem para rastrear infecções prévias, e não para autorizar ou contraindicar as profilaxias pós-exposição.

Além disso, o acesso aos cuidados médicos não pode ser condicionado a registro policial (boletim de ocorrência) ou perícia no Instituto Médico Legal (IML). O dever da equipe de saúde é o acolhimento imediato e a instituição precoce das medidas profiláticas.

Por que acontece

A eficácia da profilaxia pós-exposição ao HIV (PEP) e da contracepção de emergência é estritamente tempo-dependente. Quanto mais precoce for o bloqueio da replicação viral no tecido mucoso e quanto mais cedo ocorrer o bloqueio ou retardo do pico de LH para evitar a ovulação, maior é o índice de sucesso terapêutico.

Conduta

Segundo a norma técnica do Ministério da Saúde (Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes):

• –Contracepção de emergência: levonorgestrel 1,5 mg via oral, em dose única imediata (ou 0,75 mg a cada 12 horas, 2 doses; opção preferencial em dose única). O método Yuzpe (pílulas combinadas) é alternativa de segunda linha caso não haja levonorgestrel isolado. Não se utiliza anticoncepcional injetável mensal para contracepção de emergência.
• –Profilaxia para ISTs não virais: ceftriaxona 500 mg IM dose única (gonococo) + azitromicina 1 g VO dose única (clamídia) + metronidazol 2 g VO dose única (tricomoníase) e penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM dose única (sífilis).
• –Profilaxia para ISTs virais: PEP para HIV por 28 dias (tenofovir + lamivudina + dolutegravir, conforme PCDT PEP do Ministério da Saúde) e vacina contra Hepatite B (mais imunoglobulina hiperimune se suscetível/não vacinada).

Não retardar a prescrição à espera de resultados laboratoriais ou laudos periciais.

Como isso cai nas provas

Violência sexual se confunde frequentemente com as indicações e limites da profilaxia clínica:

• –Doença inflamatória pélvica: o esquema terapêutico ambulatorial (ceftriaxona 500 mg IM + doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias) trata infecção instalada, enquanto na violência sexual as doses para bactérias são únicas e combinadas à PEP para HIV e contracepção de emergência.
• –Exigência de boletim de ocorrência: a questão tenta induzir que o cuidado médico ou o aborto previsto em lei dependem de autorização judicial ou BO. A assistência médica independe totalmente de notificação policial.
• –Janela temporal: profilaxia para HIV deve ser iniciada em ≤ 72 horas; contracepção de emergência com levonorgestrel pode ser administrada até 120 horas (5 dias), com eficácia máxima nas primeiras 24 a 72 horas.