O que decide a resposta

"Evolui com perda de urina pela vagina e hidronefrose à esquerda, demonstrada em tomografia de abdome." Esse trecho fecha duas lesões concomitantes: o escape urinário contínuo pela vagina aponta para fístula ou deiscência da vesicorrafia, enquanto a dilatação do trato urinário superior esquerdo comprova obstrução ureteral (lesão térmica, ligadura inadvertida ou transecção no trauma). O tratamento definitivo no pós-operatório precoce exige reabordagem ampla para reparar a bexiga e reimplantar o ureter lesado.

Raciocínio clínico

Nossa paciente foi submetida a histerectomia de urgência e reparo vesical após ferimento por arma de fogo. No pós-operatório, temos dois problemas mecânicos distintos para resolver:

Primeiro, a perda contínua de urina pela vagina indica falha na integridade vesical ou fístula entre a bexiga e a cúpula vaginal recém-suturada. Segundo, a hidronefrose unilateral à esquerda decorre de estenose, ligadura ou transecção do ureter distal — complicação clássica tanto do próprio projétil quanto da histerectomia em campo cirúrgico traumático e sangrante.

Abordar apenas uma das lesões deixaria a paciente com morbidade grave: corrigir só o ureter mantém a fístula vesicovaginal ativa; drenar o rim por nefrostomia alivia a obstrução temporariamente, mas não repara as lesões; e a via transvaginal não confere acesso cirúrgico adequado ao ureter retroperitoneal. A conduta correta é a reabertura cirúrgica abdominal para vesicorrafia e reimplante ureteral (ureteroneocistostomia).

Por que acontece

A deiscência da parede vesical permite o extravasamento livre de urina para a vagina pela proximidade anatômica com a cúpula. Ao mesmo tempo, a oclusão do lúmen ureteral distal impede a drenagem urinária fisiológica do rim esquerdo, aumentando a pressão retrógrada no sistema coletor e gerando dilatação pielocalicial (hidronefrose).

Conduta

Reintervenção por laparotomia exploradora, desbridamento de tecidos desvitalizados, fechamento da bexiga em duas camadas (vesicorrafia) com interposição de tecido vascularizado (epíplon ou peritônio) e reimplante ureterovesical à esquerda (ureteroneocistostomia, com ou sem psoas hitch a depender da extensão da perda ureteral), sob proteção com cateter duplo J e drenagem vesical por sonda de demora por 10 a 14 dias (Diretrizes de Trauma Urológico da American Urological Association / European Association of Urology).

Não se deve adotar conduta expectante nem postergar a intervenção cirúrgica aberta na vigência de obstrução ureteral aguda e deiscência no pós-operatório imediato/precoce.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o reconhecimento das lesões iatrogênicas e traumáticas do trato urinário baixo por meio dos seus sinais clássicos. As confusões mais comuns:

• –Fístula vesicovaginal versus fístula ureterovaginal: na fístula vesicovaginal pura, a instilação vesical de azul de metileno cora o tampão vaginal de azul; na ureterovaginal, a urina que molha o tampão é incolor (e cora apenas com contraste endovenoso). Aqui, temos acometimento de ambas as estruturas.
• –Tratamento precoce versus tardio de fístulas: fístulas diagnosticadas nos primeiros dias pós-operatórios (antes de fibrose densa) podem ser reabordadas de imediato; fístulas crônicas estabelecidas habitualmente aguardam 6 a 12 semanas para resolução do processo inflamatório.