O que decide a resposta

"Primigesta [...] 18 semanas [...] febre de 38 °C há 1 dia [...] exantema maculopapular, prurido, artralgia leve e cefaleia". A gestante sintomática com exantema agudo em área de circulação de arboviroses pertence a grupo prioritário para investigação com RT-PCR (teste de biologia molecular na fase aguda), e todo episódio de exantema deve ser obrigatoriamente registrado no cartão da gestante para rastreamento de risco de síndrome congênita.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma gestante no 2º trimestre com quadro agudo (1 dia de evolução) compatível com infecção por arbovirose, destacando-se o exantema pruriginoso e febre baixa/moderada, muito sugestivos de infecção pelo vírus Zika (ZIKV).

Na fase aguda (até o 5º dia de sintomas para soro/urina, com protocolos estendendo para urina até o 14º–21º dia em gestantes), o método padrão-ouro para diagnóstico é a identificação direta do RNA viral por RT-PCR, pois:

1. A paciente é prioridade absoluta de vigilância epidemiológica devido ao risco de malformações fetais (microcefalia e síndrome congênita do Zika).

2. A sorologia IgM para flavivírus (Zika e Dengue) apresenta elevada taxa de reação cruzada, não sendo o método de escolha inicial na fase virêmica precoce (D1).

Além da coleta do exame, o registro formal no cartão de pré-natal e na caderneta da gestante é indispensável para orientar o seguimento ultrassonográfico fetal rigoroso.

Por que acontece

O vírus Zika possui tropismo por células progenitoras neurais fetais, podendo causar interrupção da neurogênese e dano tecidual grave se atravessar a barreira placentária. O diagnóstico molecular precoce (RT-PCR) identifica o material genético viral na fase de maior replicação e viremia antes que a imunoglobulina IgM seja detectável e sem o risco de reação cruzada com outros flavivírus.

Conduta

Conforme o Ministério da Saúde (Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia e/ou Alterações do SNC):

• –Coleta imediata de amostra (soro e urina) para RT-PCR para Zika (e diferencial para Dengue e Chikungunya conforme protocolo local).
• –Notificação compulsória imediata e registro detalhado da data e características do exantema no cartão da gestante.
• –Programação de ultrassonografia obstétrica seriada (a cada 4 a 6 semanas) para acompanhamento do crescimento fetal, perímetro cefálico e morfologia intracraniana.

Não utilizar ácido acetilsalicílico (AAS) ou outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) pelo risco de complicações hemorrágicas (se dengue) ou fechamento precoce do canal arterial fetal.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico laboratorial das arboviroses na gestação costuma ser cobrado comparando métodos moleculares e sorológicos:

• –RT-PCR vs. Sorologia IgM: o discriminador é o tempo de início dos sintomas (RT-PCR na primeira semana/fase aguda) e o grupo de risco (gestante é prioridade para PCR); a sorologia sofre com reação cruzada entre flavivírus (Dengue e Zika).
• –Exantema na gestação (Zika vs. Rubéola/Toxoplasmose): o discriminador epidemiológico é a presença de prurido precoce com hiperemia conjuntival não purulenta no Zika, enquanto Toxoplasmose é tipicamente assintomática e Rubéola cursa com linfadenopatia retroauricular marcante.