O que decide a resposta

"Dor constante em região do pescoço, em região superior do dorso e em ambos os braços há 6 meses", associada a distúrbio do sono, fadiga, queixa cognitiva e "articulações estão preservadas, sem dor nem edema", com "hemograma e VHS normais".

O quadro preenche os critérios para fibromialgia (dor difusa crônica ≥ 3 meses + sintomas somáticos/cognitivos + ausência de sinovite ou inflamação sistêmica). O tratamento medicamentoso de manutenção de primeira linha envolve moduladores de dor central, sendo a amitriptilina 25 mg à noite o clássico representante dos antidepressivos tricíclicos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz a tríade cardinal da síndrome de dor crônica amplificada: dor musculoesquelética difusa e bilateral, sono não reparador com fadiga diurna e alteração cognitiva ("fibro fog"), deflagrada ou agravada por estressor psicossocial importante (luto recente e sobrecarga financeira).

O que mais poderia ser?

• –Artrite Reumatoide: causaria sinovite periférica (edema articular, calor, rigidez matinal > 30 minutos) e provas inflamatórias (VHS/PCR) elevadas. No exame físico da nossa paciente, as articulações estão completamente preservadas.
• –Polimialgia Reumática: acomete indivíduos > 50 anos com dor e rigidez intensa em cinturas escapular e pélvica, com VHS muito elevado (frequentemente > 40-50 mm/h) e resposta dramática a baixas doses de corticoide. VHS normal e idade afundam essa hipótese.
• –Hipotireoidismo: pode cursar com fadiga, mialgia e alterações cognitivas, mas não explica os pontos dolorosos específicos nem a cronicidade refratária a analgésicos comuns sem outros sinais de hipometabolismo.

Por que acontece

A fibromialgia é uma síndrome de dor nociplástica decorrente de sensibilização central. Há falha nos mecanismos descendentes inibitórios da dor (mediados por serotonina e noradrenalina) e amplificação dos estímulos sensoriais no corno posterior da medula e no córtex.

Como a causa não é inflamação periférica nem lesão tecidual primária, analgésicos comuns, anti-inflamatórios e corticoides não funcionam.

Conduta

O pilar obrigatório do tratamento são as medidas não farmacológicas, com ênfase em exercício físico aeróbico regular e terapia cognitivo-comportamental (Sociedade Brasileira de Reumatologia / EULAR).

Para a terapia farmacológica adjuvante de manutenção, utilizam-se fármacos que aumentam o tônus inibitório central:

• –Amitriptilina (10 mg a 25 mg/dia, por via oral, administrada à noite para aproveitar a sedação e restaurar o sono profundo).
• –Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina 30-60 mg/dia).
• –Ligantes da subunidade α₂-δ dos canais de cálcio (pregabalina 75-150 mg/dia).

O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), opioides ou corticoterapia contínua. Eles não atuam no mecanismo nociplástico central e acrescentam risco de toxicidade gastrintestinal, renal e dependência.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de caso clássico de dor difusa com exames normais, pedindo a conduta medicamentosa ou não farmacológica. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Artrite Reumatoide: discriminador é a presença de artrite verdadeira (edema articular/sinovite) e marcadores inflamatórios/sorológicos alterados (VHS, PCR, fator reumatoide, anti-CCP), ausentes na fibromialgia.
• –Polimialgia Reumática: discriminador é a idade ≥ 50 anos, acometimento restrito a cinturas (escapular e pélvica), VHS tipicamente > 40 mm/h e resposta rápida a baixas doses de prednisona.
• –Osteoartrite: discriminador é a dor de padrão mecânico (piora ao uso, melhora ao repouso), localizada em articulações de carga ou interfalangianas (nódulos de Heberden e Bouchard), sem o cortejo de fadiga crônica difusa e sono não reparador.