Uma pré-escolar de 3 anos é levada à consulta médica de rotina por seu pai e, ao exame ocular do paciente, notam-se manchas esbranquiçadas com aspecto de espuma na conjuntiva, além de xeroftalmia. O pai refere que, por motivo de crença pessoal, não vacina sua filha e que ela teve sarampo há 3 meses. Relata que ela consome muitas guloseimas, não gostando de frutas, de verduras, de legumes e nem de carne. Nega que a criança tenha feito uso de suplementação de micronutrientes previamente. O quadro dessa criança está mais associado, provavelmente, à deficiência nutricional de
A carência de ferro leva à anemia ferropriva, manifestando-se clinicamente com palidez cutaneomucosa, fadiga, irritabilidade, perversão do apetite (pica) e, em casos graves, coiloníquia e glossite, sem causar queratinização conjuntival (manchas de Bitot).
A deficiência de zinco caracteriza-se por retardo do crescimento, diarreia crônica, alopecia e dermatite periorificial e acral eritematodescamativa (acrodermatite enteropática), não provocando xeroftalmia nem manchas de Bitot.
A descrição de xeroftalmia (olho seco) associada a placas esbranquiçadas e espumosas na conjuntiva (manchas de Bitot) em criança desnutrida com histórico recente de sarampo é a manifestação clássica da hipovitaminose A.
A deficiência de vitamina D decorre de baixa exposição solar e ingesta inadequada, manifestando-se como raquitismo na infância (alargamento de punhos e tornozelos, rosário raquítico, craniotabes e deformidades em membros), sem alterações no epitélio conjuntival.
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Comentário
Pediatria › Distúrbios Carenciais › Carências Vitamínicas e Minerais
O que decide a resposta
"Ao exame ocular do paciente, notam-se manchas esbranquiçadas com aspecto de espuma na conjuntiva, além de xeroftalmia" somado ao relato de que "ela teve sarampo há 3 meses".
O achado conjuntival descrito corresponde às clássicas manchas de Bitot, que, associadas à xeroftalmia e ao antecedente de sarampo (infecção que deprime agudamente as reservas de retinol), fecham o diagnóstico de deficiência de vitamina A.
Raciocínio clínico
A nossa paciente apresenta uma tríade clínica direta: dieta totalmente desprovida de fontes de vitamina A (frutas, verduras, legumes e carnes), infecção viral prévia que consome estoques hepáticos (sarampo) e achado oftalmológico específico.
O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial de carências nutricionais?
- –Deficiência de ferro: causaria palidez cutaneomucosa, fadiga, perversão do apetite (pica) e alterações ungueais (coiloníquia), mas não produz queratinização conjuntival nem xeroftalmia.
- –Deficiência de zinco: manifesta-se tipicamente com dermatite periorificial e acral, diarreia crônica e alopecia (quadro de acrodermatite), sem as manchas espumosas oculares.
- –Deficiência de vitamina D: compromete a mineralização óssea, cursando com raquitismo (rosário raquítico, alargamento de punhos e arqueamento de membros inferiores), sem lesões oculares.
Por que acontece
A vitamina A é fundamental para a integridade dos epitélios e a produção de muco pelas células caliciformes da conjuntiva.
Na sua ausência, o epitélio sofre metaplasia escamosa e queratinização. As manchas de Bitot são o acúmulo de queratina descamada e debris bacterianos sobre a conjuntiva bulbar ressecada. O sarampo piora o quadro ao induzir hipercatabolismo e depleção maciça dos estoques hepáticos de retinol.
Conduta
O tratamento da xeroftalmia com manifestações oculares estabelecidas segue a diretriz da Organização Mundial da Saúde (OMS) / Ministério da Saúde:
Administração de vitamina A por via oral em esquema de 3 doses para crianças ≥ 12 meses:
- –200.000 UI imediatamente no momento do diagnóstico (Dia 1);
- –200.000 UI no dia seguinte (Dia 2);
- –200.000 UI após 2 a 4 semanas (para repor os estoques hepáticos).
O que NÃO fazer: não se deve aguardar a confirmação por dosagem sérica de retinol para iniciar o tratamento quando há sinais oculares de xeroftalmia, sob risco de progressão rápida para ceratomalácia e cegueira permanente.
Como isso cai nas provas
O tema aparece predominantemente como reconhecimento do achado semiológico ou correlação entre sarampo e carência nutricional:
- –Deficiência de zinco: a confusão clássica envolve manifestações cutâneas; o discriminador é que o zinco causa lesões eritematodescamativas periorificiais/acrais associadas a diarreia, enquanto a vitamina A causa lesão ocular (manchas de Bitot / xeroftalmia).
- –Anemia ferropriva: o discriminador é a repercussão hematológica e comportamental (palidez, hiporexia, pica), sem acometimento epitelial de córnea ou conjuntiva.
- –Deficiência de vitamina D: o discriminador é o acometimento ósseo (raquitismo, alargamento metafisário e craniotabes), sem sinais oculares.
Para memorizar
- –Manchas de aspecto espumoso na conjuntiva = manchas de Bitot (deficiência de vitamina A)
- –Primeiro sinal funcional: cegueira noturna (hemeralopia); sinal conjuntival: manchas de Bitot; forma grave: ceratomalácia
- –Sarampo esgota estoques de vitamina A e exige reposição em crianças acometidas
- –Esquema terapêutico em ≥ 1 ano com lesão ocular: 200.000 UI VO em D1, D2 e após 2 a 4 semanas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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