O que decide a resposta

A associação de urgência fecal com fezes mucossanguinolentas e emagrecimento insidioso em uma paciente jovem de 29 anos fecha a suspeita clínica de doença inflamatória intestinal.

O trecho decisivo é: "A paciente refere episódios de urgência fecal, com presença de muco e de sangue, e refere ter perdido 10% do peso corporal nos últimos 12 meses." A presença de proctite/retossigmoidite em paciente jovem dita a principal hipótese diagnóstica: retocolite ulcerativa.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente de 29 anos com diarreia crônica/recorrente com muco e sangue, sintomas retais (urgência fecal) e perda ponderal crônica, que agudizou com dor em fossa ilíaca esquerda (FIE).

O que mais poderia ser?

A diverticulite aguda também cursa com dor em FIE ("apendicite do lado esquerdo"), mas costuma apresentar febre, leucocitose, dor mais localizada com sinais de irritação peritoneal e acomete preferencialmente faixas etárias mais avançadas, sem história prévia de meses de diarreia mucossanguinolenta e perda de peso.

A colite isquêmica é típica de pacientes idosos com vasculopatia prévia ou após episódios de baixo fluxo/hipotensão grave; é um evento agudo súbito, não uma síndrome consuntiva de 1 ano de evolução.

O câncer colorretal (tumor de retossigmoide) pode causar hematoquezia e perda de peso, mas é improvável como primeira hipótese em uma mulher de 29 anos sem história familiar descrita, apresentando-se com surto de diarreia inflamatória com muco.

Por que acontece

A retocolite ulcerativa acomete de forma contínua e restrita a mucosa do cólon, iniciando-se invariavelmente no reto e estendendo-se proximalmente até o cólon esquerdo (ou pancolite).

A inflamação da mucosa retal gera hipersensibilidade e hiper-reatividade (urgência e tenesmo), enquanto as microulcerações e a fragilidade capilar determinam a saída de muco e sangue junto às fezes.

Conduta

O passo diagnóstico inicial exige afastar causas infecciosas (coprocultura, pesquisa de toxinas A e B de Clostridioides difficile, parasitológico de fezes) e realizar retossigmoidoscopia ou colonoscopia com biópsias escalonadas para confirmação histopatológica.

Na fase aguda, a estratificação de gravidade (critérios de Truelove e Witts) define o tratamento:

• –Formas leves a moderadas: derivados do 5-ASA (mesalazina) por via oral associada à via tópica retal (supositório/enema).
• –Formas moderadas a graves/refratárias: corticoterapia sistêmica (prednisona oral ou hidrocortisona intravenosa) para indução de remissão.

O que NÃO fazer: não se deve indicar colonoscopia completa com preparo vigoroso na suspeita de colite fulminante ou megacólon tóxico pelo alto risco de perfuração iatrogênica; nesses casos, opta-se por retossigmoidoscopia flexível sem preparo prévio.

Como isso cai nas provas

A retocolite ulcerativa costuma aparecer em questões de diagnóstico diferencial de diarreia inflamatória crônica ou diferenciação direta com outras afecções colônicas:

• –Doença de Crohn: acometimento transmural, desmitificado por lesões salteadas (skip lesions), fístulas, acometimento perianal e envolvimento frequente do íleo terminal, enquanto a RCU é mucosa, contínua e sempre envolve o reto.
• –Diverticulite aguda: dor focal em FIE com febre e sinais inflamatórios agudos em indivíduos com mais de 50 anos, sem história prévia de meses de evacuação com muco e sangue.
• –Colite isquêmica: dor abdominal em cólica de início súbito seguida de hematoquezia em idosos ou nefropatas/cardiopatas em hemodiálise.