O que decide a resposta

"Recém-nascido (RN) com 25 dias de vida [...] febre de 39 °C, recusa alimentar e vômitos [...] bastonete Gram negativo (> 1 bactéria/campo de imersão)." A idade < 28 dias combinada à presença de sintomas sistêmicos e sedimento urinário francamente alterado define infecção do trato urinário (ITU) no período neonatal, o que impõe internação hospitalar imediata e antibioticoterapia parenteral empírica, sem postergar o início do tratamento pelo resultado da urocultura.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um recém-nascido com quadro clássico de manifestação sistêmica de ITU: febre alta, recusa alimentar, vômitos e irritabilidade. No período neonatal, a ITU frequentemente cursa com bacteremia associada (urosepse) devido à imaturidade imunológica.

O que mais poderia ser? Sepse neonatal tardia por outro foco (meningite, pneumonia) ou infecção viral sistêmica. A presença de leucocitúria, estearase, nitrito positivo e bacteriúria ao Gram não centrifugado (> 1 bactéria/campo de imersão tem excelente correlação com urocultura ≥ 10⁵ UFC/mL) aponta o trato urinário como foco infeccioso primário.

A decisão de internar e administrar antibiótico parenteral é mandatória pela faixa etária. Não se pode aguardar 48 a 72 horas pelo laudo final da cultura para intervir. Após o controle infeccioso, o rastreio anatômico inicial é realizado com ultrassonografia de rins e vias urinárias.

Por que acontece

O sistema imune do recém-nascido é imaturo, e a barreira parenquimatosa renal é vulnerável à invasão bacteriana ascendente por enterobactérias (Escherichia coli). As endotoxinas bacterianas (LPS) induzem liberação massiva de citocinas inflamatórias, gerando os sintomas sistêmicos (febre, vômitos e prostração) e alto risco de translocação para a corrente sanguínea.

Conduta

Internação hospitalar imediata e início de antibioticoterapia parenteral empírica após coleta de culturas (urocultura por cateterismo vesical ou punção suprapúbica, hemocultura e avaliação liquórica conforme protocolo de febre sem foco neonatal). O esquema habitual de primeira linha inclui Ampicilina associada a Aminoglicosídeo (como Gentamicina) ou Cefotaxima parenteral (Diretrizes SBP/AAP).

A ultrassonografia de rins e vias urinárias deve ser realizada para investigar malformações congênitas do trato urinário (como hidronefrose ou válvulas de uretra posterior).

O que NÃO fazer: jamais prescrever antibiótico por via oral ambulatorial em neonatos com febre/ITU, e nunca adiar a primeira dose do antimicrobiano à espera do antibiograma ou de exames de imagem complexos.

Como isso cai nas provas

• –ITU neonatal (< 28-30 dias) vs. ITU em lactente maior (> 3-6 meses): o discriminador é a idade e o estado geral. No neonato a internação e a via parenteral são obrigatórias; no lactente maior em bom estado geral e hidratado, o tratamento ambulatorial por via oral é aceito.
• –Ultrassonografia de vias urinárias vs. Cintigrafia com DMSA: a ultrassonografia é o exame anatômico inicial de triagem no primeiro episódio febril; o DMSA é reservado para avaliar cicatriz renal tardia (realizado 6 meses após o episódio agudo) ou quando há dúvida diagnóstica de pielonefrite aguda.
• –Ultrassonografia vs. Uretrocistografia miccional (UCM): a UCM não é feita de rotina no primeiro episódio febril não complicado se o ultrassom for normal, ficando indicada diante de hidronefrose, dilatação ureteral ou ITU febril de repetição.