O que decide a resposta

A associação de "hematoquezia quando está menstruada", constipação progressiva e "palpação de nódulos endurecidos e doloridos em fórnice vaginal posterior" define a suspeita inequívoca de endometriose profunda com acometimento colorretal.

O padrão-ouro inicial não invasivo para o estadiamento e planejamento terapêutico dessa forma de doença é o mapeamento pélvico por ressonância magnética da pelve (ou ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta o quadro clássico de endometriose com infiltração profunda: dismenorreia progressiva incapacitante, dor à mobilização uterina com diminuição da mobilidade do órgão (pelve congelada/aderências) e sinais diretos de acometimento do compartimento posterior (septo retovaginal e retossigmóide), evidenciado pelos nódulos no fórnice vaginal posterior e pela hematoquezia estritamente catamenial.

O que mais poderia entrar no diferencial?

• –Adenomiose: também causa dismenorreia secundária e dor pélvica, mas cursa tipicamente com sangramento uterino anormal aumentado e útero aumentado globalmente ("em bulbo"), sem nódulos retrocervicais ou sangramento digestivo cíclico.
• –Doença inflamatória intestinal ou neoplasia colorretal: explicariam a alteração do hábito intestinal e hematoquezia, mas os sintomas não seriam exclusivamente coincidentes com o fluxo menstrual, nem explicariam os nódulos ginecológicos focais no fórnice vaginal posterior.

Diante de endometriose profunda suspeita pelo exame físico, a conduta inicial moderna abandonou a indicação de videolaparoscopia "às cegas" diagnóstica. É mandatória a realização prévia de exame de imagem dedicado para o mapeamento completo das lesões.

Por que acontece

A endometriose profunda é definida pela invasão de glândulas e estroma endometriais a mais de 5 mm de profundidade sob o peritônio.

A infiltração da muscular e mucosa do retossigmóide ou septo retovaginal desencadeia resposta inflamatória fibrosante crônica (nódulos palpáveis) e micro-hemorragias intraluminais cíclicas sincronizadas com o ciclo menstrual, provocando a hematoquezia catamenial.

Conduta

A propedêutica de imagem de primeira linha, de acordo com as diretrizes da ESHRE 2022 e da Febrasgo, consiste no mapeamento não invasivo por ressonância magnética de pelve com protocolo específico para endometriose ou ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal.

O tratamento clínico inicial pode ser instituído com bloqueio hormonal (progestagênios contínuos ou contraceptivos combinados) se a paciente não desejar gestação imediata e não houver sinais de obstrução intestinal crítica.

O que NÃO fazer: não indicar videolaparoscopia como primeira linha exclusivamente diagnóstica sem mapeamento de imagem prévio, sob risco de abordagem cirúrgica incompleta ou sem a equipe multidisciplinar necessária (cirurgia geral/coloproctologia).

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de endometriose e a escolha de exames de imagem costumam confrontar o método de rastreio com métodos cirúrgicos ou exames sem indicação. Confusões clássicas:

• –Endometriose profunda vs. Adenomiose: a adenomiose acomete o miométrio e tem como achado típico o espessamento da zona juncional mioendometrial ≥ 12 mm na RNM, enquanto a endometriose profunda forma implantes fibróticos nodulares extrínsecos (ex.: ligamentos uterossacros, toro uterino, alças intestinais).
• –Laparoscopia diagnóstica vs. Mapeamento por imagem: no passado a laparoscopia era dita "padrão-ouro para diagnóstico"; hoje, para endometriose profunda, o padrão de investigação inicial é sempre não invasivo (RNM de pelve ou USG com preparo intestinal).