Um homem de 39 anos, morador de rua, procura espontaneamente a unidade básica de saúde para atendimento. Ele relata sentir dores de cabeça há 3 dias. Afirma que é etilista, tabagista e nega uso de drogas ilícitas. Seus exames físico, neurológico e psíquico apresentam-se sem alterações e sem critérios para enxaqueca. O paciente está com tosse pouco produtiva há 8 dias, não sabe relatar perda de peso e apresenta pápulas com escoriações em membros superiores e abdome. Nesse caso, qual exame deverá ser solicitado com prioridade para investigação diagnóstica?
A tomografia de tórax não é o exame de escolha inicial para investigação de sintomas respiratórios na Atenção Primária; a abordagem inicial deve ser microbiológica (escarro) e, se necessário, com radiografia simples de tórax.
O paciente não apresenta sinais neurológicos de encefalopatia de Wernicke (ataxia, confusão, oftalmoplegia), e a reposição de tiamina em etilistas sintomáticos é empírica e clínica, dispensando dosagem sérica na rotina da UBS.
Em pessoas em situação de rua, qualquer tosse ou tosse há mais de 2 semanas impõe a investigação prioritária de tuberculose pulmonar por meio de baciloscopia (BAAR) ou teste rápido molecular (TRM-TB) no escarro.
Embora a triagem de infecções sexualmente transmissíveis faça parte do cuidado integral, a investigação de tuberculose diante da tosse relatada é a prioridade diagnóstica imediata em saúde pública para esta consulta.
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Comentário
Medicina Preventiva › Atenção Primária à Saúde › Populações Vulneráveis e População em Situação de Rua
O que decide a resposta
"O paciente está com tosse pouco produtiva há 8 dias" em um "morador de rua". Na população em situação de rua, o Ministério da Saúde define como sintomático respiratório qualquer indivíduo com tosse de qualquer duração (ou ≥ 2 semanas em busca passiva, com recomendação de investigar precocemente), devido à altíssima prevalência de tuberculose pulmonar e à vulnerabilidade social desse grupo.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma queixa neurológica autolimitada (cefaléia de 3 dias sem sinais de alarme ou déficits focais), etilismo e lesões pruriginosas compatíveis com escabiose. Porém, a oportunidade de acesso de uma pessoa em situação de rua à Atenção Primária exige busca ativa e investigação imediata de agravos prevalentes e graves.
O que mais poderia ser investigado?
- –Deficiência de tiamina: embora seja etilista, ele não apresenta ataxia, oftalmoplegia ou confusão mental (tríade de Wernicke), e o diagnóstico de carência vitamínica é eminentemente clínico, não demandando dosagem sérica de rotina na UBS.
- –Infecções sexualmente transmissíveis: a testagem rápida para sífilis e HIV deve ser ofertada, mas a prioridade imediata diante do sintoma respiratório ativo em grupo de altíssimo risco é o diagnóstico microbiológico da tuberculose.
- –Doença pulmonar avançada: não há indicação de tomografia de tórax de entrada antes da propedêutica básica com baciloscopia ou teste rápido molecular no escarro.
Por que acontece
A população em situação de rua apresenta risco de infecção pelo Mycobacterium tuberculosis dezenas de vezes maior que a população geral devido ao confinamento em abrigos, desnutrição e barreiras de acesso aos serviços. Por isso, a definição clássica de sintomático respiratório (tosse ≥ 3 semanas) é encurtada nessa população para permitir o diagnóstico precoce e interromper a cadeia de transmissão.
Conduta
Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde), a conduta prioritária é a coleta imediata de amostra respiratória para Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB) ou baciloscopia direta (pesquisa de BAAR), aproveitando a presença do paciente no serviço.
Não solicitar tomografia computadorizada como exame inicial; o rastreio e diagnóstico começam pelo método microbiológico no escarro associado à radiografia de tórax simples, se disponível.
Como isso cai nas provas
Questões sobre populações vulneráveis costumam avaliar o critério diferenciado para busca ativa de tuberculose. As principais confusões ocorrem entre os diferentes pontos de corte de tempo de tosse para definição de sintomático respiratório:
- –População geral na comunidade: tosse por ≥ 3 semanas.
- –População em situação de rua, pessoas privadas de liberdade, indígenas e pessoas vivendo com HIV: tosse por ≥ 2 semanas ou tosse de qualquer duração na busca ativa.
- –Pacientes hospitalizados: tosse por qualquer duração associada a outros sintomas compatíveis (febre, sudorese noturna, emagrecimento).
Para memorizar
- –População em situação de rua com tosse = investigar tuberculose imediatamente.
- –Sintomático respiratório na população geral: tosse ≥ 3 semanas.
- –Sintomático respiratório em populações vulneráveis (rua, prisões, HIV): tosse ≥ 2 semanas (ou qualquer duração na busca ativa).
- –Investigação inicial padrão: TRM-TB / baciloscopia de escarro (BAAR).
- –Tiamina e exames de imagem avançados não são prioridades diagnósticas na ausência de sintomas focais específicos.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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