O que decide a resposta

"5º dia pós-operatório de gastroduodenopancreatectomia", com "drenagem de 500 mL/24h de secreção clara e límpida por meio de dreno abdominal". O aspecto límpido ("água de rocha") em alto volume no 5º DPO aponta para extravasamento de suco pancreático, e o diagnóstico de fístula pancreática pós-operatória é confirmado pela dosagem de amilase no efluente do dreno.

Raciocínio clínico

A gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) envolve a confecção de três anastomoses: pancreaticojejunal (ou pancreaticogástrica), hepaticojejunal e gastrojejunal. A anastomose pancreática é a mais vulnerável a deiscências e complicações.

Nosso paciente apresenta drenagem de alto débito (500 mL/24h) com líquido incolor e transparente no 5º DPO. No diagnóstico diferencial:

• –Fístula biliar: o líquido drenado seria tipicamente bilioso (amarelado/esverdeado), com dosagem de bilirrubina elevada no dreno.
• –Linforreia / fístula quilosa: a secreção teria aspecto leitoso, com dosagem elevada de triglicerídeos.
• –Fístula pancreática: a secreção é clara e rica em enzimas exócrinas.

Portanto, o primeiro passo investigativo não exige procedimentos endoscópicos invasivos nem exames de imagem complexos: basta colher o líquido que já está saindo pelo dreno e dosar as enzimas pancreáticas.

Por que acontece

O pâncreas exócrino produz diariamente grande volume de secreção clara, alcalina e rica em enzimas digestivas. Quando ocorre deiscência da anastomose pancreática, esse suco extravasa para o leito cirúrgico e atinge concentrações de amilase no líquido perianastomótico muito superiores aos níveis séricos normais.

Conduta

Diretriz do International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS 2016):

• –Coletar e dosar amilase do líquido do dreno a partir do 3º dia pós-operatório (D3).
• –Critério diagnóstico: amilase no dreno > 3 vezes o limite superior sérico de referência.
• –Estratificação clínica: se o paciente estiver bem e o dreno apenas mantido, trata-se de vazamento bioquímico (biochemical leak); se exigir antibióticos, nutrição parenteral, radiologia intervencionista ou UTI, classifica-se em fístula grau B ou C.

O que NÃO fazer: não realizar CPRE ou ecoendoscopia na fase aguda precoce de pós-operatório estável, pois são procedimentos invasivos que aumentam o risco de perfuração e infecção secundária.

Como isso cai nas provas

O tema fístula pancreática pós-operatória costuma ser cobrado como reconhecimento da complicação ou conduta diagnóstica inicial. Duas confusões clássicas:

• –Fístula biliar: discriminada pela coloração da secreção (biliosa/esverdeada na biliar vs. clara/"água de rocha" na pancreática) e pelo marcador laboratorial (bilirrubina vs. amilase no dreno).
• –Coleção intra-abdominal não drenada: discriminada pela presença de febre, taquicardia, dor abdominal e leucocitose com dreno inoperante/bloqueado, situação em que o exame de escolha passa a ser a tomografia computadorizada de abdome com contraste.