Uma mulher de 33 anos vai a uma consulta com um clínico geral por se sentir muito deprimida, referindo tristeza e desânimo, que começaram há 6 meses. Ela conta que é natural e procedente de São Paulo, programadora de computadores, católica não praticante, casada há 6 anos, com dois filhos, e que é sedentária. Refere sentir muita fadiga, cansaço, indisposição e sono e que ganhou 7 kg nesse período. Nega ter pensamentos de morte, de culpa ou de menos-valia. Conta, também, que recebeu diagnóstico de depressão e, por isso, usou fluoxetina durante 2 meses, até 60 mg por dia, sem apresentar melhora significativa. Por fim, referiu ter irregularidade menstrual e constipação. Ao exame, apresenta-se hidratada, corada, afebril, sem edemas, anictérica. Seus sinais vitais estão sem alterações, exceto a frequência cardíaca que está 48 batimentos por minuto em repouso. À ausculta cardíaca, notam-se bulhas normofonéticas, sem sopros. Diante desse quadro, o principal diagnóstico diferencial a ser investigado é
O transtorno depressivo persistente (antiga distimia) exige a presença de sintomas depressivos contínuos por pelo menos 2 anos e não explica achados físicos objetivos como bradicardia sinusal, constipação e irregularidade menstrual.
A presença de sinais clínicos objetivos de hipometabolismo (bradicardia com FC 48 bpm, ganho de peso, constipação e alterações menstruais) indica que os sintomas depressivos são consequência de uma condição médica geral (hipotireoidismo), configurando transtorno depressivo secundário.
O transtorno de somatização (atualmente classificado como transtorno de sintomas somáticos) envolve angústia desproporcional frente a sintomas físicos sem causa orgânica identificável, o que não condiz com os achados de bradicardia e sinais clássicos de hipotireoidismo.
A síndrome de Burnout decorre de estresse crônico associado ao ambiente de trabalho, manifestando-se por exaustão emocional, despersonalização e baixa realização profissional, sem produzir alterações orgânicas como bradicardia e alterações menstruais.
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Comentário
Clínica Médica › Tireoide › Hipotireoidismo
O que decide a resposta
"Ganhou 7 kg nesse período", "irregularidade menstrual e constipação" e "frequência cardíaca que está 48 batimentos por minuto em repouso". A presença de sintomas de lentificação metabólica associados a um sinal objetivo no exame físico (bradicardia) e falha terapêutica com ISRS em dose máxima apontam para uma causa orgânica de base, caracterizando um transtorno depressivo secundário (neste caso, a hipotireoidismo).
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem sintomas clássicos de humor deprimido e fadiga, mas o quadro não para na esfera psíquica: há ganho de peso, constipação, alteração menstrual e bradicardia sinusal franca (FC de 48 bpm). Além disso, o uso de fluoxetina 60 mg/dia por 8 semanas não surtiu efeito, o que obriga a busca por condições clínicas que mimetizam ou causam depressão.
O diagnóstico diferencial psiquiátrico puro não sustenta os achados: o transtorno depressivo persistente exigiria no mínimo 2 anos de sintomas e não justifica a bradicardia; a síndrome de Burnout é restrita ao contexto ocupacional e não causa hipometabolismo sistêmico; o transtorno de sintomas somáticos lida com queixas sem substrato orgânico, ao passo que aqui há alteração objetiva no exame físico.
O raciocínio clínico manda investigar causas médicas gerais que cursam com síndrome depressiva hipoativa — e o hipotireoidismo primário é o principal diagnóstico a ser confirmado laboratorialmente.
Por que acontece
A carência de hormônios tireoidianos (T3 e T4) reduz a transcrição de receptores adrenérgicos no coração, diminuindo o automatismo do nó sinusal e gerando bradicardia. No sistema nervoso central, a queda do metabolismo celular reduz a neurotransmissão monoaminérgica, resultando em letargia, lentificação psicomotora e humor deprimido.
Conduta
Solicitar dosagem sérica de TSH e T4 livre para confirmação diagnóstica.
Confirmado o hipotireoidismo primário, iniciar reposição com Levotiroxina na dose de 1,6 µg/kg/dia (dose plena pela idade e ausência de coronariopatia), em jejum, 30 a 60 minutos antes da primeira refeição.
O que NÃO fazer: não associar outros psicofármacos nem trocar a classe do antidepressivo antes de investigar e compensar o distúrbio endócrino, já que a reposição hormonal frequentemente reverte a síndrome depressiva secundária.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na forma de paciente com queixa psiquiátrica típica, mas que esconde pistas clínicas de endocrinopatia. As principais confusões:
- –Transtorno Depressivo Maior primário: o discriminador é a ausência de bradicardia/sinais de hipometabolismo e a resposta aos antidepressivos.
- –Pseudodemência do idoso por Hipotireoidismo: o discriminador com demência primária (como Alzheimer) é a reversibilidade total do déficit cognitivo após a normalização do TSH com levotiroxina.
Para memorizar
- –Depressão + bradicardia + constipação + ganho de peso = pensar em hipotireoidismo
- –Refratariedade ao tratamento psiquiátrico exige exclusão de causas orgânicas
- –Todo paciente com primeiro episódio depressivo ou atípico deve dosar TSH
- –O tratamento da depressão secundária a hipotireoidismo é a reposição com levotiroxina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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