O que decide a resposta

"No questionário AUDIT, esse paciente teve escore 22 de 40 pontos." O ponto de corte do AUDIT para rastreamento positivo é ≥ 8 pontos (zona de risco), e uma pontuação de 20 a 40 pontos classifica o paciente na Zona IV (provável dependência de álcool). Além disso, o CAGE foi 2/4 (tentativa de cortar o consumo e culpa), o que isoladamente já define rastreamento positivo (corte ≥ 2).

Com dependência provável, a abordagem exige intervenção e oferta de farmacoterapia de primeira linha com naltrexona ou acamprosato.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta critérios clínicos e psicométricos evidentes de transtorno por uso de álcool: perda de controle (tentativas infrutíferas de reduzir), sentimento de culpa e alta pontuação no AUDIT.

A decisão recai sobre a interpretação do rastreamento e a escolha farmacológica:

• –O rastreamento é inquestionavelmente positivo (AUDIT 22 e CAGE 2).
• –Para a manutenção da abstinência e redução do consumo no paciente sem síndrome de abstinência ativa, a primeira linha farmacológica é composta por naltrexona (antagonista opioide) ou acamprosato (modulador glutamatérgico/GABAérgico).
• –Benzodiazepínicos são reservados exclusivamente para o manejo da síndrome de abstinência alcoólica aguda; não têm indicação como tratamento de manutenção do alcoolismo pelo risco de tolerância, abuso e dependência cruzada.
• –O dissulfiram é uma medicação aversiva de segunda linha, com menor adesão e sem superioridade sobre naltrexona/acamprosato.

Por que acontece

O álcool estimula vias dopaminérgicas mesolímbicas mediadas por receptores opioides endógenos, gerando reforço positivo e fissura (craving).

A naltrexona bloqueia receptores opioides µ, reduzindo a sensação de recompensa ao beber; já o acamprosato restaura o equilíbrio entre a neurotransmissão inibitória (GABA) e excitatória (glutamato via NMDA), diminuindo os sintomas de abstinência protraída e a fissura.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Psychiatric Association (APA) e do Ministério da Saúde:

• –Orientação sobre os riscos ocupacionais e de trânsito (essencial pelo contexto admissional para motorista).
• –Oferta de farmacoterapia de primeira linha: Naltrexona (50 mg/dia VO) ou Acamprosato (666 mg VO 3x/dia, se função renal normal).
• –Encaminhamento para intervenção psicossocial (Terapia Cognitivo-Comportamental e grupos de apoio mútuo como Alcoólicos Anônimos).

O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos ambulatoriais contínuos fora do contexto de abstinência aguda sintomática e desintoxicação.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente dividindo a conduta em dois momentos distintos:

• –Abstinência aguda vs. Manutenção da abstinência: o discriminador é a presença de sintomas autonômicos agudos (tremores, sudorese, taquicardia) — se presentes, a escolha é benzodiazepínico (diazepam/lorazepam) + tiamina; se o objetivo for manutenção a longo prazo sem sintomas agudos, a escolha é naltrexona ou acamprosato.
• –CAGE vs. AUDIT: o discriminador é a métrica. CAGE é positivo com ≥ 2 respostas afirmativas (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener); AUDIT é positivo com ≥ 8 pontos (e ≥ 20 define dependência severa).