O que decide a resposta

"Vítima de acidente vascular cerebral [...] prescreve aspirina 100 mg [...] a fim de evitar um novo evento cardiovascular". O paciente já possui a doença estabelecida e a intervenção busca evitar a recidiva e a progressão do agravo, o que define a prevenção secundária.

Raciocínio clínico

A classificação dos níveis de prevenção de Leavell & Clark baseia-se na história natural da doença e no momento da intervenção.

Nosso paciente já sofreu o desfecho clínico (AVC isquêmico). A introdução de antiagregação plaquetária com aspirina tem a finalidade de impedir novos episódios isquêmicos e conter o avanço do dano vascular.

Se o paciente nunca tivesse tido um evento cardiovascular e usasse medidas de estilo de vida ou vacinas para evitar o primeiro agravo, estaríamos no campo primário. Caso o foco fosse fisioterapia motora para reabilitar um déficit sequelar, estaríamos no campo terciário. Como o objetivo aqui é deter a evolução clínica da doença instalada e suas recorrências, o nível é secundário.

Por que acontece

Após um evento isquêmico aterotrombótico, a placa rota ou a vasculopatia prévia mantêm o endotélio trombogênico. O uso contínuo de antiplaquetário bloqueia a ciclo-oxigenase-1 (COX-1), impedindo a síntese de tromboxano A₂ e reduzindo o risco de nova oclusão arterial.

Conduta

A prevenção secundária pós-AVC isquêmico não cardioembólico (Diretriz Brasileira de AVC e AHA/ASA) exige antiagregação plaquetária com AAS 100 mg/dia (ou clopidogrel 75 mg/dia), associada a controle pressórico rigoroso e estatina de alta potência (ex.: atorvastatina 40 a 80 mg/dia), visando meta de LDL < 50 mg/dL ou redução ≥ 50%.

Não realizar dupla antiagregação plaquetária prolongada (AAS + clopidogrel além de 21 a 90 dias no AVC menor/AIT), pois eleva expressivamente o risco de hemorragia maior sem ganho proporcional na prevenção de novos eventos.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a diferenciação entre os níveis de prevenção apresentando uma conduta prática e pedindo sua categorização. As principais confusões ocorrem entre:

• –Prevenção primária vs. Prevenção secundária: o discriminador é a presença prévia da doença. Primária atua antes do surgimento da patologia (ex.: imunização, cessação do tabagismo em assintomático); secundária atua com a doença já presente, em rastreamento ou prevenção de recorrência (ex.: mamografia, AAS pós-infarto ou pós-AVC).
• –Prevenção secundária vs. Prevenção terciária: o discriminador é o foco na reabilitação. Secundária trata a doença para evitar progressão/novo evento agudo; terciária foca na redução de incapacidades, reinserção social e reabilitação de sequelas já instaladas (ex.: fisioterapia motora pós-AVC).
• –Prevenção quaternária: o discriminador é o combate à iatrogenia e sobrediagnóstico (ex.: não rastrear câncer de próstata em idoso com baixa expectativa de vida).