O que decide a resposta

"Dor em bolsa escrotal esquerda iniciada há 3 horas", "testículo esquerdo encontra-se localizado em porção superior ao contralateral" e "reflexo cremastérico abolido, cuja manobra de elevação é dolorosa". A tríade de início súbito, testículo elevado (sinal de Gouverneur), ausência de reflexo cremastérico e dor que não alivia à elevação (sinal de Prehn negativo) fecha o diagnóstico de torção testicular.

O tempo é o fator determinante: a viabilidade testicular é superior a 90% se a descompressão cirúrgica ocorrer em ≤ 6 horas do início dos sintomas. Com 3 horas de evolução, o paciente está em plena janela de salvamento testicular.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome do escroto agudo na infância, cuja prioridade absoluta é afastar ou confirmar torção de cordão espermático.

No diagnóstico diferencial da dor escrotal aguda:

• –Torção de apêndice testicular (hidátide de Morgagni): costuma ter início mais insidioso, dor localizada predominantemente no polo superior do testículo, reflexo cremastérico preservado e pode apresentar o clássico blue dot sign (ponto azul visível pela translucidez da pele).
• –Orquiepididimite: quadro mais arrastado, associado frequentemente a febre, disúria ou leucocitúria. O reflexo cremastérico está presente e o sinal de Prehn é tipicamente positivo (a elevação do testículo alivia a dor).
• –Trauma escrotal: descartado pela história clínica negativa no enunciado.

Como a suspeita de torção testicular é altíssima e o tempo de isquemia está em 3 horas, qualquer conduta expectante ou atraso diagnóstico em nível ambulatorial levará à necrose do órgão.

Por que acontece

A rotação do cordão espermático sobre o seu próprio eixo obstrui inicialmente a drenagem venosa e, em seguida, o fluxo arterial para o testículo, gerando congestão e isquemia aguda.

O encurtamento mecânico do cordão torcido traciona o testículo para cima (elevado e horizontalizado), enquanto a isquemia e a tração das fibras nervosas suprimem a resposta motora do músculo cremáster ao estímulo reflexo.

Conduta

A conduta mandatória, conforme as diretrizes da European Association of Urology (EAU) e Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), é a exploração cirúrgica escrotal de urgência.

No intraoperatório, realiza-se o destorcimento do cordão, avaliação da viabilidade após aquecimento com compressas mornas e orquidopexia bilateral (fixação do testículo acometido e do contralateral, devido à predisposição anatômica em "badalo de sino"). Se houver necrose irreversível, indica-se orquiectomia com fixação contralateral.

O que NÃO fazer: nunca solicitar ultrassonografia com Doppler se o exame for atrasar o encaminhamento cirúrgico em serviço sem o método prontamente disponível, e jamais adotar conduta medicamentosa isolada com liberação ambulatorial.

Como isso cai nas provas

O tema escroto agudo aparece frequentemente na forma de diferenciação sindrômica entre as três principais causas:

• –Orquiepididimite: dor insidiosa, febre/sintomas urinários, reflexo cremastérico presente e sinal de Prehn positivo (dor alivia com elevação escrotal).
• –Torção do apêndice testicular: dor subaguda no polo superior do testículo, reflexo cremastérico mantido e presença eventual do sinal do ponto azul (blue dot sign).
• –Torção testicular: dor súbita e intensa, reflexo cremastérico abolido, sinal de Prehn negativo (dor piora ou não muda com elevação) e testículo horizontalizado/elevado (sinal de Gouverneur).