O que decide a resposta

"Fraqueza acentuada em membros inferiores observada há, pelo menos, 1 ano e que vem se agravando há 2 semanas" com "força grau 3 em membros inferiores; tônus reduzido em panturrilhas bilateralmente; reflexos patelar e aquileu abolidos". Diante de uma paraparesia flácida e arreflexa de evolução subaguda/progressiva, o objetivo prioritário é excluir uma síndrome de compressão medular baixa ou de cauda equina, o que torna a ressonância magnética de coluna tóraco-lombar o exame de escolha.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta uma síndrome motora deficitária crônica com piora subaguda em membros inferiores, cursando com sinais de segundo neurônio motor (flacidez e abolição de reflexos profundos patelar e aquileu bilateralmente). Embora o antecedente de diabetes de longa data explique a alteração do monofilamento (polineuropatia simétrica distal), o déficit motor proximal e distal simétrico com perda de marcha impõe a exclusão de lesões compressivas ou estruturais raquimedulares (canal lombar estreito, hérnias discais graves, hematoma/abscesso epidural ou compressão de cauda equina).

A ressonância magnética de encéfalo não se justifica pela ausência de sinais de primeiro neurônio motor craniano ou déficits centrais focais (pares cranianos e estado mental preservados). A radiografia simples de coluna lombo-sacra é insuficiente para avaliar medula, saco dural e raízes nervosas. Já o biotesiômetro avalia apenas o limiar de sensibilidade vibratória na neuropatia periférica diabética, sem papel na investigação de uma paraparesia motora grave em progressão.

Por que acontece

A interrupção das vias motoras e do arco reflexo em nível de raízes lombares e sacrais (ou cone medular) abole os reflexos miotáticos e reduz o tônus muscular periférico. No contexto de diabetes avançado e idade senil, alterações degenerativas vertebrais ou radiculoplexopatias podem sobrepor-se à neuropatia de base, necessitando de imagem seccional com alta resolução tecidual para orientar o plano terapêutico.

Conduta

O método padrão-ouro para avaliação de déficits medulares ou radiculares agudos/subagudos é a ressonância magnética de coluna (com foco na transição tóraco-lombar e lombo-sacra), de acordo com as diretrizes da American College of Radiology (ACR Appropriateness Criteria) para mielopatia e síndrome de cauda equina.

Não se deve protelar o exame de imagem seccional nem limitar a abordagem a testes funcionais ambulatoriais (como biotesiometria ou eletroneuromiografia isolada) enquanto houver déficit motor progressivo com risco de perda funcional irreversível.

Como isso cai nas provas

O tema aparece na diferenciação entre complicações crônicas isoladas do diabetes e síndromes neurológicas que exigem neuroimagem de urgência:

• –Polineuropatia diabética sensitivo-motora: padrão de bota e luva, predominantemente sensitivo, com reflexo aquileu diminuído, mas sem paraparesia grave grau 3 proximal de evolução rápida.
• –Síndrome de cauda equina / Compressão medular: paraparesia com acometimento esfincteriano e arreflexia/hiporreflexia, discriminada pela indicação imediata de ressonância magnética.