Um homem de 78 anos é acompanhado por médico de família em visitas domiciliares, por ser acamado desde que ficou hemiplégico, em decorrência de acidente vascular cerebral (AVC) aos 75 anos. É portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS) controlada e de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com exacerbações progressivamente mais frequentes. Na última, há 4 meses, foi necessário realizar internação hospitalar, ventilação não invasiva e antibioticoterapia sistêmica. Há 2 dias, segundo seu prontuário e familiares, apresentou tosse persistente, febre baixa e desconforto respiratório. O médico identificou, ao exame físico, panturrilhas livres e D-dímero normal e, à ausculta pulmonar, crepitações em ambos os campos pulmonares. Foi prescrito, ao paciente, tratamento por meio de antibioticoterapia via oral e de dose elevada de corticosteroide inalatório. Hoje foi encontrado morto em seu quarto por um familiar que relatou piora da febre e do cansaço na madrugada anterior. Seu médico de família foi chamado para emissão de atestado de óbito. O médico fez a avaliação clínica do corpo, verificando ausência de sinais de traumas e constatando o óbito. Considerando o caso descrito, assinale a alternativa que apresenta quem deve preencher o atestado de óbito e as causas básicas, antecedentes e contribuintes dele.
O encaminhamento ao IML (legista) é incorreto, pois o paciente evoluiu com morte natural por doença clínica, sem indícios de violência ou causa externa.
Não cabe ao legista emitir a DO neste caso de morte natural acompanhada, e sepse é complicação intermediária/mecanismo fisiopatológico, não a causa básica de base.
O médico assistente (médico de família) é o responsável legal pela emissão da DO em morte natural; a broncopneumonia/DPOC formam a cadeia causal da Parte I e as comorbidades entram na Parte II como causas contribuintes.
"Parada cardiorrespiratória" é apenas o mecanismo final biológico da vida e não deve ser preenchida como causa básica de óbito.
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Comentário
Medicina Preventiva › Ética médica, Bioética e Documentação › Documentos Médicos e Responsabilidade
O que decide a resposta
"Homem de 78 anos é acompanhado por médico de família em visitas domiciliares" associado a "ausência de sinais de traumas". Diante de uma morte natural com assistência médica prévia, a responsabilidade legal e ética pela emissão da Declaração de Óbito (DO) é do médico assistente (o médico de família).
O descarte das alternativas com "legista" elimina as opções A e B, enquanto a presença de parada cardiorrespiratória como causa básica elimina a D (é modo de morrer, proibido como causa).
Raciocínio clínico
Para definir a conduta na emissão da Declaração de Óbito, dividimos a decisão em dois passos:
Primeiro, quem deve atestar?
O IML (médico legista) atende exclusivamente às causas externas (violentas, acidentais ou suspeitas). Quando a morte é natural:
- –Com assistência médica: atesta o próprio médico assistente (ou seu substituto).
- –Sem assistência médica: encaminha-se ao Serviço de Verificação de Óbito (SVO), ou, na sua ausência, o médico do serviço público de saúde mais próximo atesta. Como o paciente tinha assistência longitudinal e diagnóstico sindrômico recente, o médico de família deve assinar.
Segundo, como preencher a cadeia de eventos?
- –Parte I: a sequência direta. A infecção respiratória aguda (broncopneumonia) foi o evento terminal/básico imediato decorrente da doença de base subjacente (DPOC).
- –Parte II: fatores contribuintes que não entraram diretamente na cadeia causal da morte, mas reduziram a reserva biológica do paciente (HAS, sequela de AVC e hemiplegia).
Por que acontece
A infecção pulmonar aguda sobreposta a um parênquima pulmonar remodelado por enfisema e bronquite crônica (DPOC) descompensa a troca gasosa crítica. As comorbidades prévias (hemiplegia pós-AVC) prejudicam o reflexo de tosse e a depuração mucociliar, facilitando a progressão para insuficiência respiratória fatal.
Conduta
Conforme a Resolução CFM nº 1.779/2005 e as diretrizes do Ministério da Saúde (Manual de Preenchimento da Declaração de Óbito):
- –O médico assistente deve constatar o óbito, examinar o corpo para descartar violência e preencher a DO no próprio domicílio ou na unidade básica.
O que NÃO fazer:
- –Não encaminhar ao IML (não há hipótese de causa externa ou violência).
- –Nunca colocar termos como "parada cardiorrespiratória", "assistolia" ou "falência de múltiplos órgãos" na Parte I da DO, pois representam o mecanismo final da morte, e não a causa clínica.
Como isso cai nas provas
O tema aparece associando a definição de competência legal com a técnica de preenchimento da DO. Confusões frequentes:
- –Médico assistente vs. IML (Legista): o discriminador obrigatório é a natureza do evento — IML é privativo de causas externas/violentas/suspeitas, mesmo em pacientes idosos ou doentes crônicos que sofreram trauma leve (ex.: queda da própria altura com fratura).
- –Causa básica vs. Mecanismo de morte: o discriminador é que termos genéricos de parada circulatória (PCR) ou metabólica são proibidos como causa básica na DO.
Para memorizar
- –Morte natural com assistência prévia: atesta o médico assistente
- –IML: exclusivo para morte por causa externa (violenta/acidental/suspeita)
- –SVO: morte natural sem assistência ou de causa clínica não esclarecida
- –PCR, assistolia e falência orgânica nunca entram como causa de óbito
- –Doenças preexistentes sem relação causal direta vão para a Parte II (contribuintes)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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