Um homem de 65 anos, natural da Bahia, procedente da zona rural, é encaminhado ao ambulatório de gastroenterologia de um hospital escola devido a quadro de disfagia progressiva desenvolvido há 1 ano. O quadro piorou há 2 meses. O paciente passou a apresentar vômitos frequentes com restos alimentares, sem sangue. Nesse período, ele perdeu cerca de 12% de seu peso corporal. A partir dessas informações, é correto afirmar que a investigação complementar inicial, considerando a etiologia mais provável desse quadro, deve incluir
Embora a radiografia de tórax possa mostrar sinais indiretos de megaesôfago (alongamento de mediastino ou nível hidroaéreo retrocardíaco), ela não esclarece a etiologia do quadro clínico.
O CA 19-9 é um marcador tumoral utilizado primariamente no seguimento de neoplasias biliopancreáticas, não tendo indicação na investigação etiológica inicial de disfagia motora.
A ressonância magnética não é exame de escolha para avaliação inicial da motilidade ou etiologia da síndrome disfágica, sendo os exames contrastados e a endoscopia os métodos preferenciais.
O histórico epidemiológico somado à clínica de megaesôfago torna a doença de Chagas a etiologia mais provável, sendo mandatória a realização de sorologia para detecção de anticorpos anti-Trypanosoma cruzi.
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Comentário
Cirurgia › Síndrome Disfágica › Acalasia e Megaesôfago
O que decide a resposta
"Natural da Bahia, procedente da zona rural" associado a "disfagia progressiva desenvolvido há 1 ano" e "vômitos frequentes com restos alimentares". O quadro clínico de megaesôfago em paciente de área endêmica aponta diretamente para a etiologia chagásica, tornando mandatória a sorologia para doença de Chagas.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta síndrome disfágica de evolução insidiosa e perda ponderal, acompanhada de regurgitação alimentar (descrita como vômitos com restos alimentares não digeridos), compatível com distúrbio motor esofágico grave.
No contexto epidemiológico brasileiro, a principal causa de acalasia secundária é a infecção crônica pelo Trypanosoma cruzi. A procedência de zona rural do Nordeste reforça a suspeita de acometimento do trato digestivo pela doença de Chagas.
O diagnóstico diferencial inclui o adenocarcinoma de cárdia ou carcinoma espinocelular de esôfago (pseudoacalasia/neoplasia), que deve ser excluído por endoscopia digestiva alta, e a acalasia idiopática. No entanto, focado na etiologia mais provável (chagásica), a pesquisa etiológica inicial exige confirmação sorológica.
Por que acontece
O Trypanosoma cruzi promove desnervação dos plexos mioentéricos de Auerbach no esôfago, levando à perda dos neurônios inibitórios que produzem óxido nítrico e VIP.
Sem relaxamento fisiológico do esfíncter esofágico inferior (EEI) e sem peristalse efetiva no corpo esofágico, o alimento retido distende progressivamente o órgão, gerando megaesôfago e regurgitação.
Conduta
A investigação do megaesôfago envolve endoscopia digestiva alta (para afastar neoplasia e avaliar mucosa), esofagograma contrastado (classificação de Rezende em graus I a IV) e manometria esofágica (padrão-ouro funcional).
Para confirmação etiológica, o Consenso Brasileiro em Doença de Chagas preconiza a realização de dois testes sorológicos de princípios distintos (por exemplo, ELISA e IFI/Quimioluminescência).
Não se deve indicar dilatação pneumática ou miotomia sem antes afastar lesão mecânica/maligna por endoscopia.
Como isso cai nas provas
Megaesôfago chagásico costuma ser explorado conectando a história epidemiológica (zona rural, taipa, barbeiro) ao distúrbio motor. Duas confusões frequentes com seus discriminadores:
- –Acalasia idiopática: quadro clínico idêntico, porém com sorologias para Chagas negativas e sem acometimento de outros órgãos (ausência de megacólon ou cardiopatia).
- –Câncer de esôfago: disfagia rapidamente progressiva (semanas a poucos meses), predominantemente para sólidos no início, perda de peso desproporcional e paciente idoso tabagista/etilista, enquanto a acalasia tem história mais arrastada e disfagia paradoxal (sólidos e líquidos desde o início).
Para memorizar
- –Disfagia progressiva + regurgitação + zona rural = pensar em megaesôfago chagásico
- –Fisiopatologia: destruição do plexo mioentérico de Auerbach
- –Diagnóstico etiológico: *sorologia para T. cruzi*** (2 métodos distintos)
- –Investigação anatômica/funcional: EDA (exclui câncer), esofagograma (classifica Rezende) e manometria (padrão-ouro motor)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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