Uma paciente de 45 anos, multípara, é atendida na unidade básica de saúde relatando dores e aparecimento de edema em membros inferiores, no período vespertino, há 3 anos. Ao exame físico, o médico observa dermatite ocre no terço inferior dos membros inferiores associada a uma lesão circular de 2 cm, superficial, com bordas elevadas e com tecido de granulação, localizada na região maleolar interna da perna direita. Com base nessas informações, a conduta médica adequada para o caso é indicar
Meias de baixa compressão (abaixo de 20 mmHg) são insuficientes para reverter a hipertensão venosa capilar e não possuem eficácia comprovada para cicatrização de úlcera venosa ativa.
A elastocompressão de média a alta compressão associada a medidas posturais de elevação dos membros inferiores reduz a estase venosa e o edema, promovendo a cicatrização da úlcera.
A bota de Unna é uma excelente opção inelástica para úlcera venosa, mas a realização de "atividade física intensa" está contraindicada, recomendando-se apenas exercícios leves e caminhadas para ativação da bomba muscular da panturrilha.
O leito da lesão apresenta tecido de granulação saudável e ausência de necrose, o que contraindica o desbridamento; além disso, não há indicação de repouso em posição de Trendelenburg, bastando a elevação intermitente das pernas.
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Comentário
Cirurgia › Doenças Venosas › Úlcera Venosa e Linfedema
O que decide a resposta
"Dermatite ocre no terço inferior dos membros inferiores associada a uma lesão circular de 2 cm, superficial, com bordas elevadas e com tecido de granulação, localizada na região maleolar interna".
O quadro clínico de edema vespertino crônico, hiperpigmentação por hemossiderina e ferida maleolar interna com leito granulado fecha o diagnóstico de úlcera venosa (classe CEAP C6), cujo pilar de tratamento é a elastocompressão (média a alta compressão) associada à elevação dos membros.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta insuficiência venosa crônica descompensada que evoluiu para lesão trófica aberta. A localização no maléolo medial, a presença de bordas irregulares/elevadas e o fundo com tecido de granulação vermelho vivo são a assinatura da úlcera de estase venosa.
No diagnóstico diferencial de úlceras de perna:
- –Úlcera arterial: acomete extremidades dos dedos ou maléolo lateral, tem bordas em "saca-bocado", leito pálido ou necrótico, pulsos diminuídos ou ausentes e piora com a elevação do membro.
- –Úlcera neuropática (pé diabético): surge em pontos de pressão da planta dos pés, indolor e com calosidade periulceral espessa.
A conduta exige combater a hipertensão venosa. O método mais eficaz é a terapia compressiva graduada de média compressão (20-30 mmHg) a alta compressão (30-40 mmHg), acompanhada de repouso com elevação dos membros acima do nível do coração para drenagem gravitacional.
Por que acontece
A insuficiência valvular venosa gera hipertensão venosa crônica nos membros inferiores, provocando extravasamento de hemácias para a derme. A lise celular libera ferro, gerando a hemossiderose (dermatite ocre), estase microcirculatória e ativação de leucócitos, que culminam em isquemia tecidual e ulceração de pele.
Conduta
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e da Society for Vascular Surgery (SVS):
- –Terapia compressiva: meias elásticas de média/alta compressão (20-30 a 30-40 mmHg) ou terapia inelástica (bota de Unna), associadas a curativos que mantenham meio úmido.
- –Medidas posturais: elevação dos membros inferiores acima do nível do átrio direito por 30 minutos, 3 a 4 vezes ao dia.
- –Exercícios de dorsiflexão do tornozelo e caminhadas leves a moderadas regulares para ativar a bomba muscular da panturrilha.
O que NÃO fazer: não realizar desbridamento em leito exclusivo de tecido de granulação viável (o desbridamento é reservado para fibrina espessa, esfacelo ou necrose) e não indicar atividade física intensa, que sobrecarrega a microcirculação.
Como isso cai nas provas
O tema aparece em questões conceituais de manejo clínico da insuficiência venosa crônica e no diagnóstico diferencial de feridas em membros inferiores:
- –Úlcera arterial: o discriminador é a localização (maléolo lateral/pontas dos dedos), leito pálido/necrose, ausência de pulsos e dor que piora com elevação.
- –Úlcera neuropática: o discriminador é a localização em áreas plantares de hiperpressão, ausência de dor local e reflexos/sensibilidade protetora abolidos.
Para memorizar
- –Maléolo medial + dermatite ocre + fundo granulado = úlcera venosa
- –Base do tratamento venoso = compressão (média/alta) + elevação de MMII
- –Baixa compressão (< 20 mmHg) não cicatriza úlcera venosa
- –Desbridamento só é indicado em presença de necrose ou esfacelo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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