O que decide a resposta

"Dor em cólica de forte intensidade na região lombar direita, com irradiação para flanco e fossa ilíaca direita há 12 horas" associada a "ausência de nitritos" e "presença de hemácias, de 50.000/mL" no EAS. O quadro clínico súbito, a irradiação típica pelo trajeto ureteral e a hematúria confirmam cólica nefrética por litíase ureteral/renal, sem sinais de sepse ou infecção associada, exigindo manejo clínico inicial com analgesia e hidratação.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de migração de cálculo: a dor lombar que irradia para flanco e fossa ilíaca direita reflete a descida do cálculo pelo ureter, distendendo a cápsula renal e estimulando o peristaltismo ureteral. O sinal de Giordano positivo aqui decorre dessa distensão mecânica e hipertensão do sistema coletor, e não de abscesso ou inflamação infecciosa franca.

O diagnóstico diferencial principal seria uma pielonefrite aguda (infecção urológica cirúrgica ou clínica), que também cursa com Giordano positivo. Contudo, a pielonefrite cursa com febre alta, calafrios, toxemia, leucocitose no hemograma e piúria maciça com bacteriúria/nitrito positivo. Nosso paciente está afebril (36,5°C), com hemograma normal e nitrito negativo. A presença de 10.000 leucócitos/mL é comum na litíase devido à reação inflamatória estéril provocada pelo atrito do cálculo na mucosa.

Descartada infecção urinária complicada associada, a conduta no pronto-socorro para a cólica nefrética aguda não complicada é o controle sintomático imediato, reservando procedimentos urológicos invasivos de urgência apenas para complicações.

Por que acontece

A dor em cólica decorre da obstrução luminal aguda pelo cálculo, que leva à estase urinária retrógrada, hiperperistaltismo ureteral e aumento da pressão intrapiélica, distendendo a cápsula renal rica em nociceptores (fibras A-delta e C).

A hematúria ocorre pela escoriação e microtrauma mecânico direto do cálculo pontiagudo contra o urotélio durante sua mobilização.

Conduta

A prioridade imediata na crise de cólica nefrética é a analgesia endovenosa com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (como cetoprofeno 100 mg EV ou tenoxicam 20 mg EV), que constituem a primeira linha segundo as diretrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU 2024) e da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), associados a antiespasmódicos e opioides de resgate (morfina ou tramadol) se a dor persistir.

A hidratação venosa deve ser comedida (manutenção volêmica, sem hiper-hidratação forçada em fase aguda de dor, para não aumentar a pressão intraluminal).

A cirurgia de urgência (descompressão com duplo J ou nefrostomia) está terminantemente contraindicada na ausência de critérios de gravidade. Ela é reservada apenas para: litíase obstrutiva associada a infecção/febre, rim único funcionante com anúria, dor refratária intratável ou insuficiência renal aguda obstrutiva.

Como isso cai nas provas

Litíase urinária aparece comumente em dois formatos: diagnóstico do quadro típico (cólica lombar + hematúria) ou escolha da indicação cirúrgica de urgência versus tratamento expulsivo clínico. Duas confusões recorrentes:

• –Pielonefrite aguda: também cursa com dor lombar e Giordano positivo, mas o discriminador decisivo é a presença de febre/calafrios, leucocitose com desvio à esquerda e nitrito positivo/piúria maciça na urina.
• –Abdome agudo cirúrgico / Apendicite aguda: cálculos ureterais distais dão dor em fossa ilíaca direita que mimetiza apendicite, mas o discriminador é a ausência de irritação peritoneal verdadeira (descompressão brusca negativa) e a presença de hematúria ao EAS.