Um paciente de 15 anos é atendido em ambulatório de pediatria devido ao diagnóstico de deficiência intelectual. Ele apresenta crises convulsivas que estão sob controle com uso de medicamentos. Anteriormente, o psiquiatra fez o diagnóstico de transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. Ao exame físico, o paciente apresenta perímetro cefálico acima da média, frontal alto, face alongada, orelhas proeminentes e prognatismo. Além disso, é observado peito escavado, escoliose, macrorquidia, hérnia inguinal, pés planos e hiperextensibilidade de articulações metacarpofalangianas. Para confirmação da etiologia da deficiência intelectual e das características fenotípicas encontradas nesse caso, o exame indicado é a(o)
O quadro clínico de deficiência intelectual associado a dismorfias faciais típicas e macrorquidia fecha a suspeita de Síndrome do X Frágil, cuja confirmação etiológica depende do teste/sequenciamento genético molecular do gene FMR1.
A ressonância de sela túrcica avalia lesões hipofisárias e alterações do eixo neuroendócrino central, não sendo o exame indicado para diagnóstico etiológico de síndrome genética de deficiência intelectual.
A tomografia de crânio pode afastar lesões estruturais agudas ou malformações grosseiras, mas não determina a etiologia sindrômica subjacente nem substitui a avaliação genética.
O eletroencefalograma é útil no manejo das crises convulsivas do paciente, mas avalia apenas a atividade bioelétrica cerebral e não diagnostica a etiologia da deficiência intelectual ou das características fenotípicas.
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Comentário
Pediatria › Desordens Genéticas e Erros Inatos do Metabolismo › Síndromes Cromossômicas
O que decide a resposta
"Deficiência intelectual", "face alongada, orelhas proeminentes e prognatismo", associados a "macrorquidia" e hiperfrouxidão ligamentar em um adolescente do sexo masculino. Essa constelação fecha a suspeita clínica inequívoca de Síndrome do X Frágil, cuja confirmação diagnóstica exige análise genética molecular (teste molecular do gene FMR1 / sequenciamento).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o fenótipo clássico da causa hereditária mais comum de deficiência intelectual: a Síndrome do X Frágil. Os marcos são a tríade de deficiência intelectual/TDAH/TEA, alterações craniofaciais típicas (face comprida, fronte ampla, orelhas grandes em abano e prognatismo) e a presença marcante de macrorquidia pós-puberal, além de estigmas de acometimento do tecido conjuntivo (pés planos, peito escavado, hérnias e frouxidão articular).
O que mais entra no diagnóstico diferencial de deficiência intelectual sindrômica?
- –Síndrome de Down (trissomia 21): cursa com hipotonia neonatal, prega palmar única, braquicefalia e fissuras palpebrais oblíquas para cima, sem a face alongada ou a macrorquidia.
- –Síndrome de Sotos (mutação NSD1): cursa com sobrecrescimento e fronte proeminente, mas sem macrorquidia marcante e com padrão genético distinto.
- –Erros Inatos do Metabolismo: costumam cursar com regressão do neurodesenvolvimento, crises de descompensação aguda (acidose, hipoglicemia, hiperamonemia) ou visceromegalias, ausentes no caso.
Portanto, para fechar a etiologia genética da condição, o exame de escolha é o teste molecular/sequenciamento gênico.
Por que acontece
A doença decorre da expansão de repetições do trinucleotídeo CGG (> 200 repetições = mutação completa) na região promotora do gene FMR1 (no cromossomo Xq27.3), levando à sua hipermetilação e silenciamento transcricional. A ausência da proteína FMRP prejudica a plasticidade e maturação das sinapses neuronais, gerando o déficit cognitivo e as alterações comportamentais.
Conduta
O diagnóstico confirmatório definitivo é feito por *estudo genético molecular do gene FMR1** (via PCR e/ou Southern blot*, ou sequenciamento de nova geração), identificando o número de repetições CGG.
O manejo envolve abordagem multidisciplinar contínua (estimulação neuropsicomotora, fonoaudiologia, psicopedagogia), controle medicamentoso de sintomas neuropsiquiátricos/crises epilépticas e aconselhamento genético familiar obrigatório (com rastreio de pré-mutação na mãe e em parentes de risco).
Não há indicação de exames de neuroimagem de rotina (TC ou RM) para fins diagnósticos etiológicos quando o fenótipo genético-sindrômico é evidente e não há sinais de hipertensão intracraniana ou déficits focais agudos.
Como isso cai nas provas
A Síndrome do X Frágil costuma aparecer como questão direta de diagnóstico clínico ou de indicação do teste molecular confirmatório. Os principais diferenciais de bancas são:
- –Síndrome de Klinefelter (47,XXY): também acomete meninos altos na puberdade, mas o discriminador definitivo é testicular: no Klinefelter há microorquidia (testículos pequenos e duros) e hipogonadismo hipergonadotrófico, enquanto no X Frágil há macrorquidia volumosa.
- –Síndrome Alcoólica Fetal (SAF): também cursa com déficit intelectual e TDAH, mas o discriminador são as dismorfias faciais opostas: na SAF há microcefalia, fendas palpebrais curtas, filtro labial liso e lábio superior muito fino.
Para memorizar
- –Causa herdada mais comum de deficiência intelectual = Síndrome do X Frágil
- –Tríade clássica: Deficiência intelectual/TDAH + Face alongada com orelhas grandes + Macrorquidia pós-puberal
- –Genética: Expansão de repetições CGG no gene *FMR1 (cromossomo X
- –Confirmação diagnóstica: Estudo molecular / Genético
- –Rastreio e aconselhamento genético da mãe e familiares é mandatório
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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