Uma paciente de 28 anos procura unidade básica de saúde solicitando encaminhamento a um serviço de cirurgia bariátrica. Ela relata que desistiu de tratamentos conservadores após tentar emagrecer, sem sucesso, por mais de 10 meses, utilizando métodos farmacológicos e restrição calórica. Também relata que sua vizinha foi submetida à cirurgia bariátrica com menos peso que ela e que perdeu 30 kg em 6 meses, com grande ganho de qualidade de vida. A paciente tem 1,62 m de altura e peso de 112 kg. É portadora de hipertensão arterial sistêmica, a qual é controlada com losartana 100 mg/dia, e diabetes melittus tipo 2, com uso de dapagliflozina 10 mg/dia e de metformina 1 g/dia. Além disso, faz uso de rosuvastatina 20 mg/dia para tratamento de dispilidemia e apresenta amenorreia. Ela também é tabagista e sedentária e revela que sofre de depressão. Diante dessa demanda da paciente, assinale a opção que apresenta a conduta médica adequada.
O critério temporal clássico de manejo clínico conservador prévio é de pelo menos 2 anos (e não "5 meses em 2 anos"). Além disso, a paciente já tem IMC de 42,67 kg/m² e múltiplos fatores de risco metabólico, justificando o encaminhamento ao serviço especializado.
A paciente tem indicação formal para avaliação bariátrica (IMC ≥ 40 kg/m²). O papel da atenção primária é encaminhá-la ao serviço de referência, onde a equipe especializada abordará as técnicas cirúrgicas, as alterações permanentes no trato digestivo e o compromisso necessário de mudança no estilo de vida junto à paciente e aos seus familiares.
A presença de comorbidades associadas é exigida para a faixa de IMC entre 35 e 39,9 kg/m²; para IMC ≥ 40 kg/m², a indicação cirúrgica independe da presença de comorbidades (embora a paciente as tenha). Além disso, mantê-la apenas em estratégia conservadora semanal na UBS atrasa o cuidado especializado.
As comorbidades metabólicas e cardiovasculares (diabetes, hipertensão, dislipidemia) são indicações e justificativas para o tratamento cirúrgico, jamais contraindicações.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia da Obesidade › Indicações e Avaliação Pré-operatória
O que decide a resposta
A conta do índice de massa corporal decide a indicação: 112 kg ÷ (1,62 m × 1,62 m) = 42,67 kg/m². Com IMC ≥ 40 kg/m² (obesidade grau III), a indicação cirúrgica independe da gravidade das comorbidades, e a presença de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão reforça a urgência metabólica. O trecho "desistiu de tratamentos conservadores após tentar emagrecer, sem sucesso, por mais de 10 meses" somado ao IMC classe III autoriza o encaminhamento ao serviço especializado de cirurgia bariátrica.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche com folga os critérios clássicos para avaliação cirúrgica da obesidade: tem 28 anos (faixa padrão de 18 a 65 anos), IMC de 42,67 kg/m² e falha comprovada no manejo clínico prévio.
O que mais poderia gerar dúvida?
A presença de comorbidades clínicas e psiquiátricas não contraindica o procedimento. Ao contrário: o diabetes tipo 2 e a hipertensão são indicações adicionais clássicas (que permitiriam cirurgia até com IMC ≥ 35 kg/m²), enquanto a depressão exige apenas compensação clínica e liberação pela equipe de saúde mental, sem impedir o encaminhamento.
A conduta da atenção primária é justamente reconhecer a indicação formal e encaminhar o caso ao serviço especializado multidisciplinar, onde os riscos, os impactos definitivos no estilo de vida e as técnicas cirúrgicas serão discutidos com a paciente e sua família.
Por que acontece
A obesidade grau III cursa com alteração neuroendócrina do balanço energético e "ponto de ajuste" (set-point) hipotalâmico elevado, o que torna a perda sustentada de peso por medidas exclusivamente comportamentais estatisticamente improvável a longo prazo.
A cirurgia metabólica atua modificando a secreção de incretinas (como o aumento de GLP-1 e PYY) e reduzindo hormônios orexígenos (como a grelina), promovendo remissão glicêmica e controle cardiovascular antes mesmo da perda ponderal completa.
Conduta
Encaminhamento para equipe multiprofissional de cirurgia bariátrica (cirurgião, endocrinologista, nutricionista, psicólogo/psiquiatra), conforme a Resolução CFM nº 2.131/2015 e as diretrizes da SBCBM 2023.
No preparo pré-operatório, deve-se otimizar o controle glicêmico e pressórico, iniciar programa de cessação do tabagismo (idealmente suspender o fumo no mínimo 6 a 8 semanas antes da cirurgia para reduzir complicações respiratórias e deiscências) e tratar ativamente a depressão até estabilidade clínica.
O que NÃO fazer: postergar o encaminhamento cirúrgico exigindo novos ciclos de tentativa conservadora quando a paciente já tem obesidade grau III com falha terapêutica documentada, nem contraindicar a cirurgia por causa das comorbidades.
Como isso cai nas provas
A avaliação pré-operatória e as indicações de cirurgia bariátrica aparecem em cenários de tomada de decisão na atenção básica ou ambulatório. As confusões mais comuns envolvem:
- –Indicação por IMC isolado vs. IMC com comorbidades: o discriminador é IMC ≥ 40 kg/m² (indicação direta) versus IMC entre 35 e 39,9 kg/m² (exige comorbidades de difícil controle, como DM2, HAS, apneia obstrutiva do sono).
- –Contraindicações reais vs. comorbidades tratáveis: o discriminador é que dependência química ativa, psicose não controlada e demência grave contraindicam; depressão estável, HAS e DM2 são comorbidades que se beneficiam da intervenção.
- –Tempo de tratamento clínico prévio: a regra clássica exige histórico de falha em tratamento clínico por pelo menos 2 anos, mas diante de IMC > 40 com síndrome metabólica descompensada, o encaminhamento ao serviço de referência para preparo conjunto não deve ser atrasado.
Para memorizar
- –IMC ≥ 40 kg/m²: indicação formal de cirurgia bariátrica (grau III)
- –IMC 35 a 39,9 kg/m² + comorbidades graves (DM2, HAS, AOS): indicação cirúrgica (grau II)
- –Faixa etária padrão: 18 a 65 anos (extremos exigem avaliação caso a caso)
- –Comorbidades cardiovasculares e metabólicas são motivos para operar, não contraindicações
- –Transtornos psiquiátricos controlados não contraindicam; exigem liberação da equipe especializada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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