Um homem de 19 anos é atendido na unidade básica de saúde queixando-se de aumento indolor do saco escrotal com início há cerca de 2 meses, que está progredindo. Nega comorbidades e informa que pratica ciclismo 3 a 4 vezes por semana. Ao exame físico, nota-se aumento do volume escrotal à esquerda, com hidrocele medindo 8 cm x 5 cm em dimensões céfalocaudal e transversal, respectivamente. Com base no caso apresentado, qual o provável diagnóstico da causa da hidrocele e qual o exame é o mais apropriado para sua confirmação.
A orquiepididimite é um quadro inflamatório/infeccioso agudo que se manifesta com dor intensa, aumento rápido do volume testicular, calor, rubor e eventuais sintomas urinários, quadro incompatível com a evolução indolor e insidiosa de 2 meses.
O câncer de testículo é a neoplasia sólida mais comum em homens jovens (15 a 35 anos) e manifesta-se tipicamente como nódulo ou hidrocele reacional indolor de crescimento progressivo; a ultrassonografia de bolsa escrotal é o exame de escolha para avaliar o parênquima testicular.
A torção testicular é uma emergência urológica de início súbito e dor testicular de intensidade máxima imediata, acompanhada de náuseas e vômitos, incompatível com uma história de 2 meses de evolução indolor.
Não há relato de evento traumático agudo na história e a tomografia computadorizada não é a modalidade de escolha para avaliação inicial da bolsa escrotal, devendo-se utilizar a ultrassonografia.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Urológicos › Câncer de Testículo
O que decide a resposta
"Aumento indolor do saco escrotal com início há cerca de 2 meses, que está progredindo" em homem de 19 anos com hidrocele unilateral. Toda hidrocele de início recente ou aumento escrotal indolor e progressivo no adulto jovem deve ser considerada câncer de testículo até que se prove o contrário, sendo a ultrassonografia de bolsa escrotal o exame inicial de escolha.
Raciocínio clínico
Nosso paciente está na faixa etária de pico do câncer de testículo (15 a 35 anos) e apresenta uma evolução insidiosa e indolor ao longo de semanas. A presença de hidrocele reacional frequentemente mascara a palpação de um tumor subjacente, o que torna a avaliação por imagem mandatória.
O que mais poderia ser? Orquiepididimite e torção testicular cursam com dor escrotal aguda, febre ou flogose local, incompatíveis com um quadro puramente indolor de 2 meses de evolução. Trauma testicular exigiria relato de evento mecânico compatível e cursa com dor súbita e hematoma.
A ultrassonografia escrotal com Doppler diferencia com precisão massas intra versus extratesticulares e identifica lesões sólidas parenquimatosas sob o líquido da hidrocele.
Por que acontece
O tumor testicular induz neovascularização e reação inflamatória local crônica na túnica albugínea, estimulando a produção excessiva de fluido pela túnica vaginal ou obstruindo a drenagem linfática local. Isso gera uma hidrocele secundária (reacional), que pode ser a primeira manifestação clínica perceptível pelo paciente.
Conduta
O exame inicial indispensável é a ultrassonografia de bolsa escrotal com Doppler (diretrizes da AUA e EAU). Confirmada a lesão sólida intratesticular, coletam-se os marcadores tumorais séricos (alfa-fetoproteína, beta-hCG e DHL) antes de qualquer intervenção cirúrgica.
O tratamento diagnóstico e terapêutico definitivo é a orquiectomia radical por via inguinal com clampeamento precoce do cordão espermático.
O que NÃO fazer: punção aspirativa da hidrocele ou biópsia transescrotal, procedimentos formalmente contraindicados pelo risco de disseminação tumoral e quebra da drenagem linfática primária.
Como isso cai nas provas
Câncer de testículo costuma aparecer como diagnóstico diferencial de massas escrotais ou como pergunta direta de abordagem diagnóstica e cirúrgica inicial.
- –Orquiepididimite aguda: discriminador é a dor aguda com sinais flogísticos e sinal de Prehn positivo (alívio à elevação do testículo), ausentes no tumor.
- –Torção testicular: discriminador é o início hiperagudo de dor intensa com testículo elevado/horizontalizado e ausência de fluxo ao Doppler, demandando exploração cirúrgica em até 6 horas.
- –Hidrocele primária idiopática: discriminador é a transiluminação positiva homogênea sem nódulo intratesticular à ultrassonografia, típica de homens mais velhos ou congênita em crianças.
Para memorizar
- –Homem jovem (15-35 anos) + massa escrotal ou hidrocele nova = suspeita de tumor testicular
- –Exame inicial: ultrassonografia de bolsa escrotal
- –Marcadores pré-operatórios: AFP, beta-hCG e DHL
- –Conduta cirúrgica: orquiectomia radical por via inguinal
- –Proibido: biópsia ou punção via escrotal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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