Uma mulher de 21 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 1 há 8 anos, em tratamento com insulina NPH e esquema com insulina regular, é submetida, anualmente, a testes para avaliação de complicações microvasculares da doença de base. Neste ano, pela primeira vez, foi documentada alteração laboratorial que indica a presença de nefropatia em fase inicial. O teste foi repetido após 3 meses, confirmando que a alteração é persistente. Assinale a opção que apresenta o resultado do exame laboratorial que permitiu a elaboração de tal hipótese.
A fita reagente do exame simples de urina (EAS/tipo 1) detecta apenas concentrações elevadas de proteína (geralmente > 300 mg/L), sendo incapaz de identificar a microalbuminúria da fase inicial da doença.
A elevação da creatinina sérica reflete perda substancial da taxa de filtração glomerular, sendo uma manifestação tardia da nefropatia diabética, e não de fase inicial.
Uma taxa de filtração glomerular < 45 mL/min/1,73 m² corresponde ao estágio G3b de doença renal crônica, indicando dano renal moderado a avançado, incompatível com fase inicial.
A excreção urinária de albumina entre 30 e 300 mg/g de creatinina (microalbuminúria) é a primeira manifestação laboratorial detectável da nefropatia diabética, confirmada pela persistência em amostras repetidas no intervalo de 3 a 6 meses.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Crônicas
O que decide a resposta
"Neste ano, pela primeira vez, foi documentada alteração laboratorial que indica a presença de nefropatia em fase inicial. O teste foi repetido após 3 meses, confirmando que a alteração é persistente." O marcador mais precoce de lesão renal no diabetes é a albuminúria moderadamente aumentada (historicamente chamada de microalbuminúria), definida pela relação albumina/creatinina urinária (RAC) ≥ 30 mg/g em amostra isolada, confirmada em pelo menos 2 de 3 coletas em um intervalo de 3 a 6 meses.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem diabetes mellitus tipo 1 há 8 anos. O rastreamento de nefropatia no DM1 deve começar 5 anos após o diagnóstico (ou na puberdade, o que ocorrer primeiro), sendo repetido anualmente.
A primeira alteração funcional e estrutural clinicamente detectável da nefropatia diabética não é a queda da taxa de filtração glomerular nem o aumento da creatinina sérica — estes são eventos tardios.
A fita reagente do exame de urina tipo 1 (EAS) detecta apenas proteinúria macroscópica (geralmente acima de 300 mg/dL ou 500 mg/24h), sendo insensível para a fase inicial da doença. Por isso, a dosagem da microalbuminúria (30 a 300 mg/g de creatinina) é o método de escolha para o diagnóstico precoce e permite instituir nefroproteção antes da perda irreversível de função renal.
Por que acontece
A hiperglicemia crônica gera hiperfiltração glomerular e perda da seletividade de carga/tamanho na membrana basal glomerular e nos podócitos. Quantidades pequenas de albumina (que normalmente não passariam em volume significativo) extravasam para o túbulo renal, configurando a albuminúria inicial.
Conduta
Conforme as diretrizes da ADA 2024 e da SBD 2024:
- –Rastreamento anual com dosagem da relação albumina/creatinina (RAC) em amostra matinal de urina e estimativa da taxa de filtração glomerular (eTFG).
- –Confirmada a albuminúria persistente (≥ 30 mg/g), a conduta padrão inclui otimização rigorosa do controle glicêmico (alvo de HbA1c < 7,0%), controle pressórico (alvo < 130/80 mmHg) e início de bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA) em doses tituladas até o valor máximo tolerado, pelo seu efeito hemodinâmico de redução da pressão intraglomerular.
- –Não associar IECA com BRA concomitantemente (aumenta risco de hipercalemia e piora de função renal sem benefício adicional).
Como isso cai nas provas
Nefropatia diabética costuma cair em dois formatos: diagnóstico do estágio inicial (rastreamento laboratorial) ou conduta medicamentosa nefroprotetora. Principais confusões conceituais:
- –Exame simples de urina (EAS/fita) vs. Relação Albumina/Creatinina (RAC): o EAS só detecta proteinúria clínica maciça (> 300-500 mg/dia); a fase inicial exige teste específico para microalbuminúria (30-300 mg/g).
- –Momento de início do rastreamento: DM1 inicia após 5 anos do diagnóstico; DM2 inicia no momento do diagnóstico.
Para memorizar
- –DM1: rastrear nefropatia 5 anos após o diagnóstico; DM2: rastrear no diagnóstico.
- –Marcador precoce: relação albumina/creatinina (RAC) entre 30 e 300 mg/g.
- –Confirmação diagnóstica: alteração em 2 de 3 amostras em 3 a 6 meses (excluindo infecção urinária, exercício vigoroso ou febre).
- –EAS (urina tipo 1) não serve para rastreamento precoce (detecta apenas proteinúria > 300 mg/dia).
- –Primeira linha nefroprotetora em presença de albuminúria: IECA ou BRA.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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