Um recém-nascido a termo, com 38 semanas e 3 dias de idade gestacional, com Apgar de 8/9, parto sem intercorrências, peso de nascimento de 3 200 g, com 18 horas de vida, ainda na maternidade, apresenta quadro de icterícia que acomete cabeça e tronco, estendendo-se até a raiz dos membros. A mãe tem tipo sanguíneo O negativo e a criança A negativo. Os exames colhidos mostram bilirrubina total de 19,4 mg/dL, com bilirrubina direta de 0,9 mg/dL e indireta de 18,5 mg/dL (valor de referência de bilirrubina total para a idade gestacional: < 10 mg/dL). A respeito desse quadro, assinale a opção que apresenta o diagnóstico e a conduta adequados.
O valor de 19,4 mg/dL em um RN com 18 horas de vida configura icterícia grave (não moderada). Além disso, há incompatibilidade materno-fetal pelo sistema ABO (mãe O e RN A), e o controle laboratorial não pode aguardar 12 horas diante desse nível crítico.
Trata-se de icterícia grave precoce com nível de bilirrubina em faixa de exsanguineotransfusão. A conduta correta é colocar o RN sob fototerapia intensiva imediata e preparar a exsanguineotransfusão, reavaliando a bilirrubina em 2 a 3 horas.
A fototerapia não é ineficaz; ela deve ser iniciada imediatamente com alta intensidade para tentar frear a ascensão da bilirrubina enquanto o procedimento de exsanguineotransfusão é montado. Além disso, não há indicação de expansão com soro fisiológico.
A icterícia é grave, existe incompatibilidade ABO (mãe O e bebê A) e o risco de progressão rápida é altíssimo pela hemólise ativa, não sendo seguro aguardar 6 horas para a reavaliação.
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Comentário
Pediatria › Período Neonatal: Doenças Hematológicas › Icterícia Neonatal
O que decide a resposta
"Com 18 horas de vida [...] bilirrubina total de 19,4 mg/dL". Icterícia nas primeiras 24 horas de vida é sempre patológica.
A conta define a gravidade: com apenas 18 h de vida, um valor de BT = 19,4 mg/dL associado à incompatibilidade ABO (mãe O / RN A) ultrapassa amplamente a linha de corte para exsanguineotransfusão imediata nas curvas de risco, exigindo fototerapia de alta intensidade imediata e preparo do procedimento.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma icterícia precoce e grave decorrente de doença hemolítica por incompatibilidade ABO (mãe O negativo e recém-nascido A negativo).
O que mais poderia ser?
- –Incompatibilidade Rh: descartada de imediato, pois mãe e filho são Rh negativo.
- –Icterícia fisiológica: descartada, pois nunca surge com < 24 horas de vida nem atinge valores tão expressivos em menos de 1 dia.
- –Defeitos de membrana (esferocitose) ou enzimopatias (G6PD): entram no diferencial de hemólise, mas a incompatibilidade de grupo clássica (O-A) é a causa direta mais provável aqui.
Quanto à conduta: valores de BT próximos a 20 mg/dL com menos de 24 h trazem risco iminente de neurotoxicidade por bilirrubina (kernicterus). A conduta mandatória é iniciar fototerapia intensiva imediatamente enquanto se prepara todo o material e sangue para a exsanguineotransfusão, repetindo a dosagem de bilirrubinas em 2 a 3 horas para avaliar a resposta.
Por que acontece
Mães do grupo sanguíneo O produzem anticorpos anti-A e anti-B da classe IgG, que conseguem atravessar a barreira placentária.
Esses anticorpos ligam-se às hemácias fetais do grupo A, promovendo hemólise extravascular maciça que sobrecarrega a limitada capacidade de conjugação hepática da enzima UGT1A1 no recém-nascido.
Conduta
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP):
- –Iniciar fototerapia intensiva de alta irradiância (≥ 30 µW/cm²/nm) de forma imediata.
- –Coletar tipagem sanguínea, Coombs direto, hematócrito/hemoglobina e reticulócitos.
- –Preparar a exsanguineotransfusão (reserva de concentrado de hemácias O com plasma AB, reconstituídos), reavaliando a BT em 2 a 3 horas.
O que NÃO fazer: nunca suspender ou adiar a fototerapia alegando que a exsanguineotransfusão já está indicada; ela deve agir enquanto o banco de sangue prepara os hemoderivados. Não fazer expansão com soro fisiológico, pois sobrecarga hídrica não clareia bilirrubina e traz risco de descompensação volêmica.
Como isso cai nas provas
- –Incompatibilidade ABO vs. Incompatibilidade Rh: na ABO, a mãe é O e o concepto é A ou B, podendo ocorrer já na primeira gestação com Coombs direto fracamente positivo ou negativo; na Rh, a mãe é Rh- e o RN Rh+, exigindo sensibilização prévia (D-positivo) e cursando com Coombs direto fortemente positivo.
- –Fototerapia vs. Exsanguineotransfusão: a fototerapia é a medida terapêutica inicial universal; a exsanguineotransfusão é reservada para falha da fototerapia intensiva ou níveis que atinjam o limiar de troca já na admissão.
Para memorizar
- –Icterícia com < 24 horas de vida = patológica até que se prove o contrário
- –Mãe O + RN A ou B = suspeita imediata de incompatibilidade ABO (ocorre na 1ª gestação)
- –Nível de exsanguineotransfusão = fototerapia intensiva IMEDIATA + preparo da troca + controle de BT em 2-3h
- –Não se hidrata com soro para "diluir" bilirrubina
- –O alvo é evitar a encefalopatia bilirrubínica (kernicterus)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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