O que decide a resposta

"Não identifica toque leve ou estímulos dolorosos no quarto e no quinto dedos das mãos, no tronco, na pelve e nos membros inferiores" associado a "Realiza a extensão dos cotovelos (tríceps) apenas [...] sem ação da gravidade [...] e não consegue fletir os dedos das mãos".

O exame neurológico mapeia exatamente a transição C7-T1: a sensibilidade do 4º e 5º quirodáctilos depende da raiz C8, a flexão dos dedos depende de C8, e a extensão do cotovelo (tríceps) é mediada por C7 (aqui com força grau 2). O nível motor e sensitivo aponta para lesão cervical baixa, compatível com fratura/luxação em C7-T1.

Raciocínio clínico

O trauma por mergulho em água rasa produz tipicamente mecanismo de flexão-compressão ou carga axial na coluna cervical.

Ao avaliar o exame físico passo a passo:

• –Sensibilidade: 1º ao 3º dedos (C6/C7) preservada parcialmente; 4º e 5º dedos (C8) e níveis inferiores (T1 para baixo) completamente ausentes.
• –Motricidade: tríceps (C7) preservado parcialmente (grau 2); flexores dos dedos (C8) zerados; musculatura de tronco e membros inferiores zerada.

Lesões cervicais altas (C1, C2 ou C3) resultariam em tetraplegia completa com perda funcional de bíceps (C5) e deltoide, além de potencial parada respiratória por denervação diafragmática (frênico = C3-C5). Portanto, o quadro neurológico afasta lesões altas e localiza a lesão estrutural na transição cérvico-torácica.

Por que acontece

O trauma cervical baixo causou transecção ou compressão grave da medula espinhal na altura das raízes C7-T1. Todas as vias descendentes corticoespinhais e ascendentes espinotalâmicas/cordonais posteriores que passam abaixo desse segmento são interrompidas, preservando apenas as raízes que emergem acima do nível da fratura-luxação.

Conduta

Conforme o ATLS (10ª Edição) e diretrizes da AANS/CNS:

• –Manter imobilização cervical estrita e suporte de via aérea com oxigenação adequada (PaO₂ ≥ 60 mmHg).
• –Manter a Pressão Arterial Média (PAM) entre 85 e 90 mmHg por 5 a 7 dias para otimizar a perfusão medular, utilizando cristaloides e vasopressores (noradrenalina) se houver choque neurogênico associado.
• –Obter tomografia computadorizada (TC) de coluna cervical com reconstrução multiplanar como padrão-ouro de imagem, seguida de ressonância magnética (RM) para avaliar lesão ligamentar e compressão medular.
• –Proceder com redução fechada (quando indicada) ou descompressão cirúrgica e fixação precoce da fratura-luxação.

Não fazer: uso rotineiro de metilprednisolona em altas doses (esquema NASCIS), atualmente não recomendado pelas principais diretrizes devido ao aumento significativo de complicações infecciosas sem benefício neurológico comprovado.

Como isso cai nas provas

O tema de traumatismo raquimedular (TRM) e síndromes medulares se confunde frequentemente com:

• –Fraturas da coluna alta (Jefferson em C1 e Hangman em C2): o discriminador é que fraturas altas com lesão medular cursam com comprometimento do diafragma (C3-C5), perda motora do membro superior inteiro (C5 para baixo) ou morte no local, sem preservação seletiva de tríceps.
• –Choque Neurogênico vs. Choque Medular: o discriminador é que o choque neurogênico é hemodinâmico (perda do tônus simpático → hipotensão + bradicardia), enquanto o choque medular é neurológico (flacidez e arreflexia transitória abaixo da lesão, cujo término é marcado pelo retorno do reflexo bulbocavernoso).