O que decide a resposta

"A contagem de células veio com 450 leucócitos por mm³, sendo 320 polimorfonucleares." A contagem de PMN ≥ 250/mm³ no líquido ascítico sem evidência de fonte intra-abdominal cirúrgica fecha o diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). Diante desse limiar (320 ≥ 250), a antibioticoterapia empírica imediata é mandatória.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é cirrótico por vírus C (histórico de transfusão sanguínea prévia) e abre quadro de descompensação com ascite e edema. O gradiente de albumina soro-ascite (GASA = 1,3 g/dL, ou seja, ≥ 1,1) confirma que a ascite decorre de hipertensão portal.

A análise do líquido ascítico revela 320 PMN/mm³. A regra de ouro é: PMN ≥ 250/mm³ define infecção e impõe tratamento imediato para PBE, mesmo na ausência de febre ou dor abdominal (que podem faltar no cirrótico).

O que mais poderia ser?

• –Ascite neutrocítica: PMN ≥ 250/mm³ com cultura negativa — o manejo é rigorosamente o mesmo da PBE confirmada.
• –Peritonite bacteriana secundária: sugerida por critérios de Runyon (proteína > 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL, LDH elevada) ou presença de múltiplos germes na cultura, exigindo imagem e intervenção cirúrgica.
• –Bacterascites: cultura positiva com PMN < 250/mm³ (trata-se apenas se houver sintomas clínicos).

Por que acontece

Na cirrose, a hipertensão portal e a disbiose aumentam a permeabilidade intestinal, favorecendo a translocação bacteriana (principalmente de enterobactérias Gram-negativas) para linfonodos mesentéricos e corrente sanguínea. Como o líquido ascítico cirrótico possui baixa atividade opsonizante e o sistema reticuloendotelial hepático está comprometido, as bactérias colonizam a ascite e deflagram a resposta inflamatória neutrofílica.

Conduta

Iniciar imediatamente cefalosporina de 3ª geração: ceftriaxona 2 g IV ao dia (ou cefotaxima 2 g IV a cada 8h) por 5 dias, conforme diretrizes da EASL 2018 e AASLD 2021.

Associar albumina humana se houver alto risco de síndrome hepatorrenal (creatinina > 1,0 mg/dL, ureia > 60 mg/dL ou bilirrubina total > 4,0 mg/dL): 1,5 g/kg no D1 e 1,0 g/kg no D3.

O que NÃO fazer: prescrever aminoglicosídeos (como gentamicina), devido ao elevadíssimo risco de nefrotoxicidade e necrose tubular aguda no paciente cirrótico, cuja circulação renal já é hiperreativa à vasoconstrição.

Como isso cai nas provas

O tema PBE costuma aparecer com a análise citológica do líquido ascítico para escolha de antibioticoterapia ou profilaxia. Duas confusões recorrentes, com o discriminador:

• –Profilaxia secundária de PBE versus Tratamento agudo: o tratamento agudo é venoso com ceftriaxona por 5 dias; a profilaxia (após a cura do episódio agudo) é contínua por via oral com norfloxacino 400 mg/dia ou ciprofloxacino 500 mg/dia.
• –PBE versus Peritonite Bacteriana Secundária (perfuração de víscera oca): o discriminador são os critérios de Runyon (pelo menos 2 presentes na secundária: proteína ascítica > 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL, LDH > limite superior normal sérico) ou isolamento polimicrobiano/fungos.