Um homem de 52 anos é atendido em uma unidade básica de saúde de uma área periférica de um município de médio porte. Há 4 dias, vem apresentando quadro de febre, calafrios, dores musculares e náuseas. No dia anterior à consulta, apresentou melhora dos sintomas, porém, há 12 horas, refere recrudescimento da febre, que chegou a 39,5 °C, acompanhada por náuseas, vômitos, diarreia, icterícia e por dois episódios de epistaxe. A esposa refere que ele tem o hábito de alimentar macacos em uma mata perto da residência e que, nas últimas semanas, alguns haviam aparecido mortos. A vigilância epidemiológica havia divulgado informe de ocorrência de epizootia em primatas não humanos na região. O médico, diante disso, solicita a internação do paciente para investigação por suspeita de febre amarela. Com base nessas informações, é correto afirmar que, para conduzir a investigação epidemiológica de maneira adequada, deve-se realizar a notificação imediata de caso
A notificação no momento do atendimento inicial deve ser registrada como caso suspeito; a confirmação definitiva ocorre apenas após o término da investigação epidemiológica e dos laudos laboratoriais.
A notificação imediata é feita como caso suspeito de febre amarela silvestre, e o método diagnóstico sorológico de escolha a partir do 7.º dia de início dos sintomas é a detecção de IgM por ELISA em indivíduos não vacinados.
Não existe registro de transmissão urbana de febre amarela no Brasil desde 1942, e o marcador de fase aguda/subaguda para diagnóstico de caso suspeito é a IgM, não a IgG isolada.
O ponto de corte clássico para coleta de sorologia IgM é a partir do 7.º dia (não do 10.º), e o antecedente vacinal é crucial, pois a vacina pode gerar reação cruzada e falso-positivos no ELISA.
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Comentário
Medicina Preventiva › Notificação › Investigação Epidemiológica
O que decide a resposta
"A notificação no momento do atendimento é sempre de caso suspeito" e "pesquisar anticorpos IgM pela técnica de ELISA a partir do 7.º dia do início dos sintomas". Todo caso com clínica compatível e vínculo epidemiológico com epizootia entra no sistema como suspeito para desencadear as ações de vigilância; a confirmação laboratorial da sorologia (IgM) só é válida a partir do 7.º dia de sintomas em pacientes não vacinados.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico bifásico da febre amarela: fase de infecção (dias 1 a 3 com febre, calafrios, mialgia), remissão breve (dia 3 para 4) e evolução para a fase toxêmica (recrudescimento febril, icterícia e manifestações hemorrágicas, como epistaxe). A história de contato com primatas não humanos em área de mata com epizootia confirmada fecha a forte suspeita de febre amarela silvestre.
Para a vigilância epidemiológica, a notificação deve ser imediata (em até 24 horas) como caso suspeito, e não confirmado, pois o fechamento do caso depende da investigação laboratorial ou do vínculo epidemiológico formalizado após a investigação.
Quanto à escolha do teste diagnóstico, o relógio manda:
- –Até o 5.º a 7.º dia de início dos sintomas: período de viremia. O método padrão-ouro é a pesquisa direta do vírus por RT-PCR (biologia molecular).
- –A partir do 7.º dia: o paciente entra na fase imune, havendo queda da viremia e ascensão dos anticorpos. O exame de escolha passa a ser a sorologia IgM por ELISA.
Por que acontece
Na febre amarela, a resposta imune humoral inicial produz imunoglobulinas da classe IgM que atingem títulos detectáveis no soro a partir do 7.º dia de doença. A vacinação prévia contra febre amarela ou outros flavivírus (como dengue) induz produção de anticorpos que podem causar reação cruzada no ELISA, motivo pelo qual a interpretação da sorologia exige saber se o paciente já foi vacinado.
Conduta
Notificação compulsória imediata (até 24 horas) ao Ministério da Saúde, estado e município, conforme o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.
Internação em leito com suporte intensivo se sinais de gravidade (icterícia, sangramentos, disfunção renal/hepática). Coleta de amostra para diagnóstico laboratorial: RT-PCR se ≤ 5 a 7 dias de sintomas; sorologia IgM (MAC-ELISA) se ≥ 7 dias.
O que NÃO fazer: prescrever ácido acetilsalicílico ou outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), pelo risco aumentado de hemorragias e lesão hepática/renal.
Como isso cai nas provas
Febre amarela costuma ser cobrada na interseção entre clínica médica e infectologia/preventiva, explorando a notificação e a janela dos testes laboratoriais.
As principais confusões conceituais:
- –RT-PCR vs. Sorologia (IgM): o discriminador é a linha de corte temporal — RT-PCR é até o 5.º-7.º dia (fase virêmica); IgM por ELISA é do 7.º dia em diante.
- –Febre amarela urbana vs. silvestre: no Brasil, a transmissão é exclusivamente silvestre (vetores Haemagogus e Sabethes) desde 1942; o vetor urbano (Aedes aegypti) existe, mas o ciclo urbano não ocorre no país há décadas.
Para memorizar
- –Notificação de febre amarela é imediata (até 24 horas) e sempre como caso suspeito
- –Fase inicial (≤ 5 a 7 dias): isolamento viral / RT-PCR
- –Fase tardia (≥ 7 dias): sorologia IgM por ELISA (MAC-ELISA)
- –Histórico vacinal é mandatório para interpretar sorologia (risco de reação cruzada)
- –Ciclo urbano (Aedes aegypti) não é registrado no Brasil desde 1942; o ciclo atual é silvestre
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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