O que decide a resposta

A história de "dor no membro inferior esquerdo durante a deambulação, claudicação" somada ao fato de que a paciente tentou elevar as pernas "referindo, inclusive, piora da dor" fecha o quadro de insuficiência arterial crônica descompensada (isquemia crítica).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o trajeto clássico da Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP): começou com claudicação intermitente (dor aos esforços que cessa com o repouso) e evoluiu para dor em repouso com lesão trófica — estágios avançados na classificação de Fontaine (IV) ou Rutherford (5).

A chave para o diagnóstico diferencial aqui é a resposta à elevação do membro:

• –Na insuficiência venosa, elevar a perna drena o sangue represado e alivia a dor. Além disso, a úlcera venosa costuma ser rasa, muito exsudativa, com tecido de granulação e acompanhada de dermatite ocre.
• –Na úlcera neuropática (pé diabético), a lesão localiza-se nos pontos de pressão plantar (cabeças dos metatarsos), é indolor e cercada por calosidade (hiperceratose).
• –No linfedema crônico, temos edema duro que não deixa cacifo facilmente e pele espessada ("casca de laranja"), sem claudicação ou necrose isquêmica primária.

Embora a localização no maléolo medial seja comum em úlceras venosas, as características da ferida (fundo pálido, áreas necróticas, bordas bem delimitadas) e a piora da dor com a elevação confirmam a etiologia puramente isquêmica/arterial.

Por que acontece

A obstrução aterosclerótica reduz drasticamente a pressão de perfusão distal. Ao elevar o membro, a gravidade vence a pouca pressão arterial restante, reduzindo o fluxo capilar a níveis críticos, o que deflagra dor isquêmica intensa e necrose tecidual.

Conduta

O diagnóstico vascular é confirmado com a medida do Índice Tornozelo-Braquial (ITB) (valores ≤ 0,40 sugerem isquemia crítica) e exame de imagem (angiotomografia, angiorressonância ou arteriografia) para avaliar a anatomia vascular.

A conduta definitiva é a revascularização do membro (endovascular com angioplastia/stent ou cirurgia aberta com bypass arterial), associada à terapia clínica com antiagregação plaquetária (AAS ou clopidogrel) e estatina de alta potência (atorvastatina 40-80 mg).

O que NÃO fazer: nunca aplicar terapia compressiva (como bota de Unna) nem realizar desbridamentos cirúrgicos amplos em úlceras isquêmicas secas antes de restaurar a perfusão arterial, pois isso precipita necrose extensa e amputação.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer na diferenciação entre os tipos de úlceras de membros inferiores e nos estágios da DAOP. Três confusões clássicas:

• –Úlcera venosa: a dor melhora com elevação do membro e a ferida é exsudativa com tecido de granulação; na arterial, a dor piora com a elevação e a ferida é seca/pálida.
• –Pé diabético neuropático: lesão plantar indolor com halo de hiperceratose; na arterial, a lesão é intensamente dolorosa.
• –Oclusão arterial aguda: instalação súbita com os "6 Ps" (dor aguda, palidez, pulso ausente, parestesia, paralisia, poiquilotermia); na DAOP crônica, há meses/anos de claudicação prévia.