O que decide a resposta

"Dor significativa ao evacuar e possui pequeno sangramento anal vivo, notado durante a higiene local" e "a dor persiste com menor intensidade por alguns minutos após a eliminação das fezes". Essa dor lancinante ("em rasgo") desencadeada pela passagem de fezes ressecadas e que se sustenta por espasmo esfincteriano é patognomônica de fissura anal.

O tempo de evolução de 15 dias define um quadro agudo (fundo raso e sem fibrose), e a linha média posterior é a localização anatômica clássica em mais de 90% dos casos.

Raciocínio clínico

A tríade de dor anal intensa à evacuação, sangramento vivo nas fezes/papel e constipação crônica direciona imediatamente para as doenças orificiais benignas.

O diagnóstico diferencial aqui se resolve pelos sintomas-guia:

• –Doença hemorroidária interna: cursa com sangramento vivo indolor (gotejamento no vaso) e prolapso mucoso. Trombose hemorroidária externa causa dor contínua e nódulo violáceo visível, não dor desencadeada exclusivamente pela evacuação.
• –Abscesso perianal: dor contínua, progressiva, pulsátil, que piora ao sentar ou deambular, acompanhada de abaulamento eritematoso, quente e flutuante, frequentemente com febre.
• –Fístula anorretal: decorrente da cronificação de abscesso criptoglandular, manifesta-se por orifício cutâneo com saída de secreção purulenta ou serossanguinolenta crônica, sem a dor esfincteriana típica.

Por que acontece

A passagem do bolo fecal endurecido lacera o anoderma abaixo da linha pectínea, território de rica inervação sensitiva somática.

A lesão deflagra hipertonia e espasmo reflexo do esfíncter anal interno, o que gera isquemia relativa da mucosa na linha média posterior (zona de menor perfusão vascular) e perpetua a dor por vários minutos após a defecação.

Conduta

O tratamento da fissura anal aguda é eminentemente clínico e conservador:

• –Aumento da ingestão hídrica e suplementação de fibras (como psyllium ou farelo de trigo) para aboleamento e amolecimento fecal;
• –Banhos de assento com água morna (3 a 4 vezes ao dia), que reduzem o tônus do esfíncter por termorrelaxamento;
• –Pomadas com bloqueadores de canal de cálcio (diltiazem a 2%) ou nitratos tópicos (dinitrato de isossorbida a 0,2%) se os sintomas persistirem.

O que NÃO fazer: não indicar esfincterotomia cirúrgica como primeira linha em quadros agidos (< 6-8 semanas) e não insistir no toque retal ou retosigmoidoscopia no momento de dor aguda, pois a simples inspeção estática com afastamento delicado das nádegas já confirma o diagnóstico.

Como isso cai nas provas

Doenças orificiais benignas costumam ser cobradas em painéis de diagnóstico diferencial clínico. Os discriminadores são:

• –Fissura anal vs. Hemorroida interna: fissura sangra com dor intensa; hemorroida interna sangra sem dor (sangue rutilante que pinga no vaso).
• –Fissura aguda vs. Fissura crônica: a aguda (< 6 a 8 semanas) é uma úlcera rasa e linear; a crônica (> 6 a 8 semanas) exibe a tríade clássica de plicoma sentinela, bordas endurecidas com fibras do esfíncter visíveis no fundo e papila anal hipertrófica.
• –Fissura típica vs. Fissura atípica: fissuras nas linhas médias (posterior > anterior) são mecânicas/isquêmicas; fissuras laterais ou múltiplas exigem afastar Doença de Crohn, infecções (HIV, sífilis, tuberculose) e neoplasia.