O que decide a resposta

"Fratura de pelve anterior e posterior e, no exame físico, observa-se hematoma perineal e sangue no óstio externo da uretra." A presença de sangue no meato uretral (uretrorragia) associada a fratura pélvica é o sinal clássico de lesão de uretra.

O exame padrão-ouro para confirmar e classificar a lesão (parcial vs. total) antes de qualquer manipulação vesical é a uretrocistografia retrógrada.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de trauma pélvico de alta energia associado à suspeita de trauma uretral posterior (uretra membranosa). A tríade clássica reúne: uretrorragia, hematoma perineal/escrotal em "asa de borboleta" e próstata flutuante ou não palpável ao toque retal.

Diante dessa suspeita, o primeiro passo obrigatório é documentar a integridade uretral antes de qualquer tentativa de passagem de sonda vesical de demora:

• –A passagem de sonda de Foley às cegas é proscrita, pois pode converter uma laceração parcial em rotura completa e criar falsos trajetos.
• –A tomografia de pelve é excelente para avaliação do arcabouço ósseo e de hematomas retroperitoneais, mas não possui resolução mucosal dinâmica para avaliar a uretra.
• –A cistostomia suprapúbica é uma medida terapêutica de derivação urinária, realizada após o diagnóstico, e não o método confirmatório da lesão.

Por que acontece

As forças de cisalhamento da fratura dos ramos púbicos e da sínfise causam tração violenta no diafragma urogenital. Como a uretra membranosa está fixada a essa fáscia enquanto a próstata se desloca superiormente com a bexiga, ocorre o estiramento ou transecção do trajeto uretral, com sangramento exteriorizado pelo meato.

Conduta

Segundo o ATLS (11ª edição) e as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia / European Association of Urology (EAU):

Realizar uretrocistografia retrógrada com injeção de 20 a 30 mL de contraste hidrossolúvel pelo meato uretral sob radioscopia/radiografia:

• –Se não houver extravasamento e o contraste entrar na bexiga: uretra íntegra, sondagem vesical liberada.
• –Se houver extravasamento com contraste atingindo a bexiga: lesão parcial.
• –Se houver extravasamento sem opacificação da uretra proximal ou bexiga: lesão completa.

Confirmada a transecção total, o manejo inicial consiste em cistostomia suprapúbica (aberta ou por punção) para derivação urinária temporária, reservando-se o alinhamento endoscópico precoce ou uretroplastia tardia após a reabsorção do hematoma pélvico (geralmente após 3 meses).

O que NÃO fazer: passar cateter uretral às cegas diante de qualquer sinal de trauma uretral.

Como isso cai nas provas

O trauma geniturinário no paciente politraumatizado é cobrado de forma direta ou em comparação com lesões vesicais. Duas confusões clássicas:

• –Lesão de uretra vs. Lesão de bexiga: o discriminador é a uretrorragia e o hematoma perineal, exclusivos da lesão uretral; a ruptura de bexiga cursa tipicamente com hematúria macroscópica pura após sondagem ou dor hipogástrica/peritonite sem sangue no meato.
• –Exame diagnóstico vs. Conduta terapêutica: o discriminador é o enunciado pedir o método confirmatório (uretrografia retrógrada) ou a conduta de derivação urinária (cistostomia suprapúbica).