O que decide a resposta

"sem resistência à rifampicina e iniciar esquema básico, que poderá ser diretamente observado por pessoas que possuem vínculo com o paciente e com os serviços de saúde, desde que supervisionadas semanalmente pelo profissional de saúde responsável."

Em casos novos de tuberculose pulmonar sem antecedentes de falha ou resistência, assume-se a forma sensível e inicia-se o esquema básico (RIPE). O Tratamento Diretamente Observado (TDO) é fundamental na População em Situação de Rua (PSR) e a diretriz permite expressamente a descentralização da supervisão para pessoas da rede de apoio e vínculo do paciente, sob monitoramento da equipe de saúde.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta tosse há ≥ 2 semanas, emagrecimento e alteração propedêutica em ápice pulmonar esquerdo, compondo o quadro clássico de sintomático respiratório para tuberculose em uma população altamente vulnerável (população em situação de rua).

O que mais poderia ser? O uso de enalapril pode justificar tosse seca farmacológica, mas não explica o emagrecimento importante nem o murmúrio diminuído em terço superior de hemitórax. Neoplasia pulmonar é diferencial pelo emagrecimento, mas o paciente não fuma e a epidemiologia para tuberculose na rua é soberana.

Não há qualquer elemento na história que justifique suspeita de resistência primária à rifampicina ou necessidade de referenciamento para nível terciário. O manejo da tuberculose não complicada na PSR pertence prioritariamente à Atenção Primária à Saúde em conjunto com as equipes de Consultório na Rua, garantindo longitudinalidade e vínculo.

Por que acontece

O Mycobacterium tuberculosis tem tropismo por regiões bem ventiladas e oxigenadas do parênquima pulmonar (ápices), gerando cavitações, tosse e consumo metabólico (emagrecimento). O TDO é a principal estratégia para evitar abandono e o surgimento de cepas multirresistentes, adaptando-se à dinâmica social e à vulnerabilidade da pessoa em situação de rua.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Realizar teste rápido molecular (TRM-TB) ou baciloscopia de escarro + cultura e teste de sensibilidade.
• –Iniciar o esquema básico composto por dose fixa combinada: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol (RHZE) por 2 meses na fase de ataque, seguido de Rifampicina e Isoniazida (RH) por 4 meses na fase de manutenção.
• –Instituir o Tratamento Diretamente Observado (TDO) em no mínimo 3 tomadas semanais supervisionadas, podendo envolver agentes do Consultório na Rua, profissionais de acolhimento social ou indivíduos de vínculo com o usuário, desde que haja supervisão semanal pela equipe de saúde.

O que NÃO fazer: dispensar o TDO sob pretexto de dificuldade de acesso (o TDO deve ser viabilizado ativamente) ou encaminhar rotineiramente o paciente para nível terciário, o que rompe o vínculo com o território e eleva as taxas de perda de seguimento.

Como isso cai nas provas

Questões de Populações Vulneráveis e Tuberculose costumam cobrar a articulação entre as diretrizes clínicas e a atuação do Consultório na Rua na Atenção Primária. Confusões recorrentes:

• –TDO exclusivo por profissional médico/enfermeiro: a diretriz autoriza expressamente agentes comunitários, redutores de danos, assistentes sociais ou pessoas de vínculo sob supervisão da equipe.
• –Encaminhamento terciário para caso social: a vulnerabilidade social não indica atenção terciária; o caso é de manejo integral na Atenção Primária à Saúde / Consultório na Rua.