O que decide a resposta

"O útero apresenta-se amolecido e quatro centímetros acima da cicatriz umbilical. A paciente apresenta sangramento vaginal intenso" associado a choque ("FC de 120 bpm e PA de 90 × 55 mmHg").

O quadro fecha atonia uterina complicando com hemorragia pós-parto (HPP) e choque hipovolêmico (Índice de Choque: 120 ÷ 90 = 1,33, bem acima do ponto de corte de 0,9). A conduta medicamentosa mandatória imediata é associar uterotônicos ao ácido tranexâmico 1 g EV, que deve ser administrado o mais rápido possível, dentro da janela máxima de 3 horas do parto.

Raciocínio clínico

Diante de uma hemorragia pós-parto, a investigação rápida dos 4 Ts (Tônus, Trauma, Tecido, Trombina) define a conduta:

• –Tônus (atonia uterina): confirmada pelo útero amolecido e aumentado de volume (fundo uterino acima da cicatriz umbilical).
• –Trauma (lacerações): afastado pela "revisão perineal normal".
• –Tecido (restos ovulares): improvável pela "dequitação da placenta sem intercorrências".
• –Trombina (coagulopatia): pode se desenvolver secundariamente ao choque, mas não é a causa primária.

Definida a atonia uterina com choque, a abordagem ocorre em pacote: medidas mecânicas (massagem uterina bimanual / manobra de Hamilton), reposição volêmica aquecida, agentes uterotônicos de primeira linha e ácido tranexâmico precoce.

A histerectomia é medida cirúrgica de exceção, reservada para a falha escalonada de todas as medidas conservadoras (uterotônicos, balão de tamponamento intrauterino, suturas compressivas como B-Lynch e ligaduras vasculares).

Por que acontece

Na atonia uterina, a musculatura miometrial não realiza a oclusão mecânica das artérias espiraladas (as ligaduras vivas de Pinard), mantendo fluxo livre de alto débito do leito placentário.

O ácido tranexâmico atua como antifibrinolítico (inibidor competitivo da ativação do plasminogênio em plasmina), estabilizando o coágulo de fibrina recém-formado e impedindo sua degradação rápida no sítio sangrante.

Conduta

Conforme as diretrizes da OMS (2017) e FEBRASGO (2020):

• –Ácido tranexâmico: 1 g EV diluído em 100 mL de SF 0,9% infundido em 10 minutos, administrado em até 3 horas do parto (pode ser repetida uma segunda dose de 1 g após 30 minutos se o sangramento persistir).
• –Uterotônicos: Ocitocina (5 UI em bolus lento + 20 a 40 UI em infusão contínua em 500 mL de cristaloide). Se refratário, associar Metilergometrina 0,2 mg IM (se sem contraindicações/hipertensão) e Misoprostol 800 mcg retal ou sublingual.
• –O que NÃO fazer: Não atrasar a administração do ácido tranexâmico aguardando falha dos uterotônicos e não infundir ácido tranexâmico após 3 horas do parto, pois os ensaios clínicos (estudo WOMAN) demonstraram perda do benefício e aumento de desfechos adversos.

Como isso cai nas provas

Hemorragia pós-parto cai frequentemente como questão de manejo emergencial e conduta medicamentosa sequencial. Confusões clássicas:

• –Laceração de trajeto (Trauma): o discriminador é o útero firme, contraído e bem posicionado, mas com sangramento vaginal contínuo e volumoso.
• –Restos placentários (Tecido): o discriminador é a descrição de cotilédones ausentes no exame da placenta ou falha na dequitação após 30 minutos.
• –Momento do Ácido Tranexâmico: a confusão comum é achar que ele só entra na falha dos uterotônicos; o discriminador é o tempo — deve entrar imediatamente junto aos uterotônicos e antes de 3 horas do nascimento.