Um paciente de 20 anos, vítima de colisão frontal de automóvel contra parede de alvenaria, em alta velocidade, sem cinto de segurança e sem airbag, é trazido por familiares a um pronto-socorro. Ao exame, o rapaz apresenta traumatismo craniofacial extenso, escala de coma de Glasgow de 6, sinais de fratura e de instabilidade do arco mandibular, laceração e perda tissular significativa no segmento — lábios, língua, gengivas e elementos dentários — associadas a sangramento profuso. Diante desse quadro clínico, o médico deve, imediatamente, realizar
Cânula orofaríngea (Guedel) e máscara de oxigênio não constituem via aérea definitiva e são insuficientes para um paciente com Glasgow 6, instabilidade mandibular e sangramento profuso na via aérea.
A intubação orotraqueal habitual é impraticável e perigosa frente à destruição anatômica do terço inferior da face, perda de sustentação mandibular e sangramento ativo maciço que impedem a visualização da glote.
A cricotireoidostomia cirúrgica é a conduta padrão e imediata preconizada pelo ATLS para obter via aérea definitiva quando há trauma maxilofacial grave com impossibilidade de intubação translaringea.
A traqueostomia de emergência é um procedimento mais complexo e demorado no cenário de ressuscitação inicial, sendo indicada primariamente na presença de trauma laríngeo direto com fratura de cartilagem.
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Via Aérea no Trauma
O que decide a resposta
"Traumatismo craniofacial extenso, escala de coma de Glasgow de 6, sinais de fratura e de instabilidade do arco mandibular, laceração e perda tissular significativa (...) associadas a sangramento profuso." A indicação de via aérea definitiva é indiscutível por Glasgow ≤ 8, e a destruição maciça da anatomia facial com perda de sustentação mandibular e hemorragia ativa contraindica a laringoscopia direta habitual, definindo a indicação imediata de cricotireoidostomia cirúrgica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente reúne dois problemas críticos na via aérea: perda de proteção reflexa por coma profundo (Glasgow = 6) e destruição física do arcabouço facial superior e mandibular.
A intubação orotraqueal sob laringoscopia direta depende de alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo, além de campo visual livre de secreções densas. A fratura do arco mandibular remove o ponto de apoio lingual (provocando queda da base da língua sobre a faringe), e o sangramento profuso com perda tecidual oblitera completamente a anatomia glótica.
Insistir na tentativa de intubação translaringea nesse cenário consome tempo precioso, eleva a hipóxia e gera broncoaspiração maciça. A via aérea cirúrgica imediata abaixo da laringe é a única forma segura de restabelecer a ventilação e a oxigenação.
Por que acontece
A perda da integridade do arco mandibular elimina a fixação anterior dos músculos genioglosso e milo-hioideo, resultando em colapso mecânico retrógrado da língua contra a parede posterior da orofaringe. O sangramento profuso de ramos da artéria facial e lingual preenche a cavidade e impede a visualização da fenda vocal.
Conduta
Realização imediata de cricotireoidostomia cirúrgica, com incisão transversal na membrana cricotireóidea, dilatação do espaço e passagem de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia com balonete insuflado, conforme o ATLS 11ª edição (2025).
O que NÃO fazer: não perder tempo com laringoscopias repetidas ou tentativas cegas de intubação orotraqueal em via aérea colapsada e inundada por sangue. Também não realizar traqueostomia de emergência de rotina, pois é um procedimento cirurgicamente mais demorado, com maior sangramento local e maior complexidade anatômica.
Como isso cai nas provas
O tema via aérea no trauma costuma contrastar a escolha entre IOT, cricotireoidostomia e traqueostomia por meio de discriminadores anatômicos:
- –Trauma maxilofacial grave com hemorragia profusa: o discriminador para cricotireoidostomia é a distorção anatômica severa com sangramento que impede a visualização translaringea.
- –Fratura de laringe / transecção laringotraqueal: o discriminador (tríade com rouquidão/estridor, enfisema subcutâneo cervical e fratura palpável do arcabouço cartilaginoso) contraindica a cricotireoidostomia e define a indicação de traqueostomia de urgência.
Para memorizar
- –Glasgow ≤ 8 = indicação formal de via aérea definitiva
- –Trauma craniofacial grave com sangramento maciço e perda de arcabouço = cricotireoidostomia cirúrgica imediata
- –Cricotireoidostomia é o método cirúrgico de emergência por ser rápida e ter marcos anatômicos superficiais
- –Traqueostomia de emergência fica reservada para suspeita de fratura/disrupção de laringe
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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