O que decide a resposta

"Paciente de 17 anos", "dor de garganta e febre há 8 dias" e hemograma com "linfocitose com presença de linfócitos atípicos". A tríade clássica de febre prolongada, faringite e linfadenomegalia cervical em adolescente, somada à linfocitose com atipia linfocitária, define a síndrome mononucleósica e aponta diretamente para a confirmação sorológica do vírus Epstein-Barr (EBV).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro infeccioso subagudo em adolescente, com acometimento orofaríngeo e ganglionar.

O que mais poderia ser?

• –Faringoamigdalite estreptocócica: causa febre e dor de garganta, mas tem início súbito, dura menos tempo (3 a 5 dias sem tratamento) e cursa com leucocitose neutrofílica, sem atipia linfocitária expressiva.
• –Citomegalovírus (CMV), toxoplasmose e HIV agudo: também causam síndrome mononucleose-like, mas o EBV responde por mais de 80-90% dos casos de mononucleose infecciosa clássica no adolescente, sendo o primeiro patógeno a ser investigado.
• –Linfoma ou leucemia: linfonodos fibroelásticos de 1,5 cm há apenas 8 dias, associados a febre e faringite, configuram linfonodomegalia reacional infecciosa aguda. Procedimentos invasivos como biópsia de linfonodo ou mielograma não têm indicação nesta fase inicial.

Por que acontece

O EBV infecta inicialmente o epitélio orofaríngeo e os linfócitos B naive.

Os linfócitos atípicos vistos no sangue periférico não são as células infectadas, mas sim linfócitos T CD8+ citotóxicos reativos hiperativados, que proliferam intensamente para controlar a expansão clonal dos linfócitos B infectados.

Conduta

A investigação inicial de escolha é a pesquisa de anticorpos heterófilos (como no teste de Paul-Bunnell-Davidsohn ou Monospot) ou a sorologia específica para EBV (anti-VCA IgM e IgG).

O tratamento da mononucleose não complicada é estritamente sintomático e suporte (hidratação, analgésicos e antitérmicos).

O que NÃO fazer:

• –Não prescrever aminopenicilinas (como amoxicilina ou ampicilina), pois desencadeiam exantema maculopapular característico mediado por imunocomplexos em até 90% dos pacientes com mononucleose.
• –Não indicar biópsia de linfonodo ou punção de medula óssea precocemente em linfonodomegalias agudas/subagudas associadas a quadro infeccioso típico.

Como isso cai nas provas

Mononucleose infecciosa costuma aparecer como caso clínico em adolescente com faringite e linfadenomegalia cervical. As principais confusões em prova são:

• –Faringite estreptocócica: o discriminador é a presença de linfócitos atípicos no hemograma e linfadenopatia difusa ou retrocervical, enquanto o estreptococo dá adenopatia estritamente submandibular/jugulodigástrica anterior e neutrofilia.
• –Linfoma: o discriminador é o tempo de evolução (linfoma não cursa com faringite aguda autolimitada) e o tamanho/consistência do linfonodo (linfoma costuma ter linfonodos aderidos, endurecidos, > 2-3 cm e evolução insidiosa).
• –Infecção aguda pelo HIV: o discriminador é a sorologia e o histórico de exposição de risco, devendo ser lembrada quando a sorologia para EBV/CMV for negativa.