O que decide a resposta

"O paciente nega dispneia, palpitações ou alterações gastrointestinais" e apresenta apenas "prurido e pápulas vermelhas de tamanhos variados" 24 horas após nimesulida. A ausência de acometimento de outros órgãos ou sistemas exclui anafilaxia e define uma farmacodermia leve/moderada (urticária aguda/exantema medicamentoso), cuja base do manejo ambulatorial é suspender o gatilho, prescrever anti-histamínico e medidas de suporte tópico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente abriu um quadro cutâneo típico após a introdução de um anti-inflamatório não esteroidal (AINE). Diante de qualquer reação adversa cutânea a drogas, a primeira pergunta obrigatória à beira do leito é: há sinais de gravidade ou anafilaxia?

O que elimina os diferenciais graves:

• –Anafilaxia: exigiria comprometimento de pelo menos dois sistemas (por exemplo, pele associada a sintomas respiratórios, cardiovasculares ou gastrintestinais) ou hipotensão isolada após alérgeno conhecido. Nosso paciente nega dispneia, palpitações e queixas digestivas, mantendo o quadro restrito à pele.
• –Farmacodermias graves (DRESS, SSJ/NET): cursam com febre alta, dor cutânea, descolamento epidérmico, lesões em alvo atípicas, acometimento mucoso ou linfadenopatia/eosinofilia, achados ausentes aqui.

Trata-se de uma reação cutânea benigna não anafilática. O tratamento ambulatorial na Atenção Primária consiste em afastar o agente causal e prescrever sintomáticos para o prurido.

Por que acontece

Os AINEs inibem a via da ciclo-oxigenase-1 (COX-1), desviando o metabolismo do ácido araquidônico para a via da 5-lipoxigenase. O acúmulo resultante de leucotrienos e mediadores inflamatórios promove desgranulação mastocitária, vasodilatação e extravasamento plasmático dérmico, gerando as pápulas eritematosas pruriginosas sem envolver necessariamente IgE específica.

Conduta

A primeira e mais importante medida é a suspensão imediata da nimesulida e orientação para evitar outros AINEs inibidores não seletivos da COX.

O tratamento farmacológico de escolha é o anti-histamínico de segunda geração por via oral (como cetirizina 10 mg/dia, fexofenadina 180 mg/dia ou loratadina 10 mg/dia), associado a emolientes para restauração da barreira cutânea.

O que não fazer:

• –Não administrar epinefrina: seu uso é exclusivo para anafilaxia (e sempre pela via intramuscular, nunca subcutânea).
• –Não internar em pronto-socorro: o paciente está estável, sem estridor, broncoespasmo ou instabilidade hemodinâmica.
• –Não prescrever corticoterapia sistêmica escalonada de rotina para quadros cutâneos leves e autolimitados.

Como isso cai nas provas

Farmacodermias costumam ser cobradas avaliando a capacidade de diferenciar uma reação leve/moderada de uma emergência clínica:

• –Anafilaxia: o discriminador é o acometimento de dois ou mais órgãos/sistemas (ex.: pele + sibilos/estridor ou pele + vômitos/hipotensão), que exige adrenalina IM imediata.
• –Dermatoses inflamatórias / Eczemas: o discriminador é a cronologia e a ausência de relação temporal estrita com nova droga iniciada nas últimas 24-48 horas.
• –Dermatoses acneiformes: o discriminador é a morfologia monomórfica de pápulas e pústulas foliculares sem comedões, comum com corticoide ou lítio, mas de início insidioso (semanas).