Uma gestante primigesta de 18 anos, com idade gestacional de 35 semanas, comparece ao pronto- socorro do hospital após ser encaminhada pelo médico da unidade básica de saúde (UBS). A carta de encaminhamento solicita avaliação e conduta, devido ao aumento da pressão arterial da paciente e esclarece que ela estava fazendo pré-natal na UBS sem nenhuma intercorrência até o momento, sem comorbidades previas. A paciente refere estar ansiosa, com dor de cabeça intensa e afirma ganho de peso de 3 Kg na última semana. Relata boa movimentação fetal e nega perdas vaginais de líquido ou de sangue. Apresenta pressão arterial de 140 × 90 mmHg, frequência cardíaca de 90 batimentos por minuto e o restante do exame clínico está normal. A altura uterina é de 33 cm, os batimentos cardíacos fetais estão normais com boa variabilidade e constata-se dinâmica uterina ausente. A gestante, diante desse quadro, é medicada com analgésicos, mas permanece sem melhora importante e os níveis pressóricos se mantêm de 140 x 90 mmHg. Considerando o quadro clínico apresentado, deve-se
A paciente apresenta sinais de iminência de eclâmpsia (cefaleia intensa refratária associada à hipertensão); liberá-la para casa atrasa o tratamento definitivo e expõe a mãe e o feto ao risco de convulsão e óbito.
Trata-se de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade em gestante com 35 semanas (≥ 34 semanas), o que exige internação imediata, exames laboratoriais de urgência, sintomáticos/estabilização clínica e indicação de resolução do parto.
O manejo ambulatorial com introdução de anti-hipertensivo e retorno em pré-natal de alto risco é contraindicado diante de sinais neurológicos agudos e refratários. Além disso, a metildopa não é indicada de urgência para PA de 140 × 90 mmHg sem estabilização hospitalar.
Manter apenas em observação até o resultado de exames subestima o risco iminente de eclâmpsia que a clínica já define, negligenciando a indicação de internação para interrupção da gravidez já mandatória pela idade gestacional (35 semanas) associada ao quadro grave.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
"Dor de cabeça intensa", "ganho de peso de 3 Kg na última semana", "pressão arterial de 140 × 90 mmHg" que "permanece sem melhora importante" após analgesia em gestante de 35 semanas.
A presença de hipertensão gestacional associada a sintoma neurológico persistente e refratário a analgésicos comuns caracteriza pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (iminência de eclâmpsia). A idade gestacional de 35 semanas (ultrapassando o limiar de 34 semanas) impõe a internação hospitalar para estabilização materna e interrupção da gestação.
Raciocínio clínico
Nossa paciente era previamente hígida e desenvolve níveis pressóricos elevados após a 20ª semana, acompanhados de ganho ponderal súbito (edema patológico) e cefaleia intensa refratária.
O que mais poderia ser?
- –Hipertensão gestacional simples: cursa com PA ≥ 140 × 90 mmHg sem proteinúria ou sinais de disfunção orgânica; a refratariedade da cefaleia elimina essa hipótese benigna e coloca a paciente no espectro da gravidade.
- –Cefaleia primária (enxaqueca/tensional): melhoraria com analgesia comum e não viria acompanhada de elevação pressórica de início recente no terceiro trimestre e ganho súbito de 3 kg na semana.
Diante de um sinal premonitório de eclâmpsia em gestação ≥ 34 semanas, o manejo ambulatorial está proscrito. A conduta é estadiar o acometimento sistêmico, prevenir convulsões e planejar o parto.
Por que acontece
A placentação inadequada gera liberação de fatores antiangiogênicos e disfunção endotelial sistêmica. No sistema nervoso central, o vasoespasmo associado à perda da autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral e ao edema vasogênico provoca a cefaleia refratária e o risco iminente de convulsões tônico-clônicas (eclâmpsia).
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e do Ministério da Saúde:
- –Internação hospitalar imediata em ambiente de cuidados intermediários ou UTI/sala de parto.
- –Sulfato de magnésio (esquema de Pritchard ou Zuspan) para profilaxia de convulsões (iminência de eclâmpsia).
- –Avaliação laboratorial urgente: proteinúria/relação proteína-creatinina urinária, hemograma com plaquetas, creatinina, transaminases, bilirrubinas e DHL.
- –Resolução da gestação: com idade gestacional ≥ 34 semanas e presença de sinais de gravidade, a interrupção da gestação está indicada após a estabilização materna (a via de parto depende da avaliação obstétrica, preferencialmente vaginal se condições favoráveis).
O que NÃO fazer: liberar a paciente para o domicílio com anti-hipertensivo oral ou aguardar dias por exames laboratoriais ambulatoriais, pois o risco de convulsão e descolamento prematuro de placenta é elevado.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente associando o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave à definição do momento do parto. As bancas exploram as seguintes confusões:
- –Hipertensão Gestacional vs. Pré-eclâmpsia com Gravidade: o discriminador é a presença de sintomas de iminência (cefaleia refratária, escotomas, epigastralgia) ou disfunção orgânica/laboratorial, que transformam um caso ambulatorial em internação de urgência.
- –Conduta expectante vs. Interrupção: o discriminador cronológico é o marco de 34 semanas. Abaixo de 34 semanas na ausência de falência orgânica franca, tenta-se corticoterapia e conduta expectante; com ≥ 34 semanas e sinais de gravidade, a indicação é parto.
Para memorizar
- –PA ≥ 140 × 90 mmHg + cefaleia refratária após 20 semanas = pré-eclâmpsia com sinais de gravidade
- –Gestação ≥ 34 semanas com pré-eclâmpsia grave = internar e interromper após estabilização
- –Cefaleia intensa e alterações visuais são sinais de iminência de eclâmpsia: fazer sulfato de magnésio
- –A via de parto é obstétrica; cesárea não é obrigatória
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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