O que decide a resposta

"As calças do marido estão com cheiro de urina ultimamente" em homem de 65 anos com dor lombar progressiva que "tem impossibilitado o sono reparador" e dor à palpação óssea de L2-L3. A incontinência urinária associada à dor noturna em paciente > 50 anos configura sinal de alarme (red flag) clássico para compressão neurológica grave / síndrome de cauda equina, exigindo exame de imagem imediato.

Raciocínio clínico

A abordagem da lombalgia começa pela triagem de sinais de alarme (red flags). Nosso paciente apresenta múltiplos alertas: idade > 50 anos, dor noturna que desperta e piora progressiva, dor óssea focal à palpação de apófises vertebrais e, acima de tudo, disfunção esfincteriana manifestada por perda urinária involuntária.

Lombalgia musculoesquelética ou postural (mecânica comum) melhora com o repouso, não acorda o paciente à noite e não produz alteração esfincteriana ou dor à palpação de apófise óssea.

Radiculopatia isolada (como na hérnia de disco simples) cursaria tipicamente com dor em trajeto radicular e manobras de estiramento positivas (Lasègue para raízes L4-S1 ou Wasserman para L2-L4), as quais foram negativas no exame. Além disso, a perda do controle vesical indica envolvimento das raízes sacrais (S2-S4) ou compressão mielorradicular grave, ultrapassando o quadro de radiculopatia simples.

Diante de suspeita de compressão de cauda equina, espondilodiscite ou metástase vertebral, a prioridade absoluta antes de qualquer medida é a confirmação diagnóstica por imagem da coluna.

Por que acontece

A compressão das raízes sacrais inferiores (S2 a S4) no interior do canal lombar compromete a inervação parassimpática da bexiga e o controle do esfíncter estriado da uretra, gerando incontinência urinária (seja por perda de tônus ou por transbordamento).

A dor noturna e a dor à percussão vertebral focal refletem comprometimento ósseo e inflamação do periósteo por processos infiltrativos (como neoplasias metastáticas) ou infecciosos (como espondilodiscite).

Conduta

Solicitar Ressonância Magnética da coluna lombossacra com urgência para identificar a etiologia e o nível da compressão neural.

Examinar o tônus do esfíncter anal, pesquisar sensibilidade perineal (anestesia em sela) e aferir o volume urinário residual pós-miccional. Se confirmada compressão neural aguda por hérnia volumosa, abscesso ou tumor, a indicação é descompressão cirúrgica de urgência (idealmente nas primeiras 24 a 48 horas do início do déficit esfincteriano).

O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios ou fisioterapia isolados sem solicitar imagem, pois postergar a investigação diante de déficit neurológico/esfincteriano pode levar a sequelas motoras e autonômicas irreversíveis.

Como isso cai nas provas

O tema lombalgia é cobrado dividindo os casos entre lombalgia mecânica comum e lombalgia com sinais de alarme (red flags):

• –Lombalgia mecânica inespecífica: dor que piora aos movimentos e melhora ao repouso, sem sintomas sistêmicos ou neurológicos; conduta é analgesia, manter atividades diárias e dispensar imagem nas primeiras 4 a 6 semanas.
• –Síndrome da cauda equina / Compressão medular: incontinência ou retenção urinária/fecal, anestesia em sela e fraqueza motora; discriminador é a disfunção esfincteriana/neurológica, que exige RM imediata.
• –Neoplasia / Espondilodiscite: dor noturna intratável, perda ponderal, febre ou dor à palpação de apófises espinhosas; discriminador é a dor em repouso e focal óssea, exigindo imagem e rastreio laboratorial (VHS/PCR).