O que decide a resposta

"Quimioterapia, realizada há uma semana" somada a "pico febril de 38,5°C" e "utiliza um cateter de longa permanência". Sete dias após o ciclo de quimioterapia corresponde ao período de nadir neutropênico (geralmente entre o 7º e o 10º dia).

Em oncologia pediátrica, febre isolada no nadir é neutropenia febril até que se prove o contrário, exigindo coleta simultânea e imediata de hemograma, hemoculturas (periférica e de todas as vias do cateter) e provas inflamatórias, sem aguardar resultados para definir a gravidade.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é portadora de leucemia linfoide aguda (LLA) e recebeu quimioterapia há exatos 7 dias. O exame físico completamente inocente não afasta infecção grave: pacientes neutropênicos não têm neutrófilos suficientes para formar exsudato, eritema exuberante ou outros sinais inflamatórios localizatórios; a febre costuma ser a única manifestação de sepse incipiente.

O que mais poderia ser?

• –Infecção viral comunitária: possível, mas nunca presumida como hipótese benigna para justificar observação sem exames em paciente oncológico no nadir.
• –Infecção de corrente sanguínea associada a cateter (ICSRC): altamente provável pelo dispositivo, o que obriga a coleta pareada de hemoculturas (sangue periférico e sangue do cateter central com medição do tempo diferencial de positivação).

A propedêutica deve ser feita em punção única e imediata: coleta-se o hemograma juntamente com as hemoculturas e provas de atividade inflamatória. A conduta não é sequencial (esperar o resultado do hemograma para só então chamar o laboratório para colher culturas), pois o atraso no início do antibiótico na neutropenia febril eleva a mortalidade.

Por que acontece

A quimioterapia citotóxica suprime transitoriamente a medula óssea, atingindo a contagem mínima de leucócitos (nadir) em torno de D+7 a D+10. Sem a primeira linha de defesa fagocitária, bactérias da microbiota cutânea ou do trato gastrointestinal sofrem translocação e causam bacteremia de rápida progressão.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (SOBOPE) e da IDSA:

• –Coleta imediata de hemograma, PCR/procalcitonina, função renal/hepática e hemoculturas pareadas (veia periférica + todos os lúmens do cateter).
• –Iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura antipseudomonas (ex.: Cefepima 50 mg/kg/dose IV a cada 8 horas ou Piperacilina-Tazobactam) na primeira hora do atendimento (golden hour).

O que NÃO fazer: não trocar nem retirar o cateter de longa permanência de imediato. A retirada precoce só é indicada em situações de exceção (choque séptico refratário, infecção de túnel subcutâneo/loja, embolia séptica ou isolamento de fungos/bactérias de difícil erradicação como Pseudomonas multirresistente).

Como isso cai nas provas

Neutropenia febril costuma aparecer como diagnóstico imediato a partir do tempo de quimioterapia ou em questões de conduta diagnóstica e terapêutica. Confusões clássicas:

• –Neutropenia febril vs. Febre de foco indeterminado na infância saudável: na criança imunocompetente sem foco investiga-se conforme a faixa etária; no imunodeprimido pós-QT, a propedêutica e a antibioticoterapia ampla são emergenciais e imediatas.
• –Manutenção vs. Retirada de cateter central: na suspeita de infecção, coleta-se cultura de cateter e trata-se por ele; a retirada de rotina na entrada é erro crasso, sendo reservada para infecção de túnel, fungemia ou choque refratário.