Uma mulher de 59 anos é atendida em unidade de pronto-atendimento, queixando-se de dor lombar contínua, de forte intensidade, de caráter progressivo e com piora no último mês. Realizou tratamento prévio com analgésico e com anti-inflamatório, porém os sintomas persistiram. Ela refere história prévia de tratamento para câncer de mama há 3 anos. No momento, está sem queixas acerca da mama. O exame físico mostra hiperalgesia aos estímulos em coluna lombar. Radiografia da coluna lombar: lesões líticas. Com base no caso clínico apresentado, a principal hipótese diagnóstica é
O histórico de neoplasia de mama associado a dor óssea refratária e lesões líticas na radiografia estabelece a metástase óssea como hipótese mandatória e prioritária.
O Mal de Pott (tuberculose vertebral) causa espondilodiscite, com destruição precoce do disco intervertebral e platôs adjacentes, habitualmente associada a sintomas sistêmicos.
A hérnia discal não produz lesões líticas ou destruição óssea visível na radiografia simples, cursando com dor biomecânica ou radicular.
Embora uma fratura patológica possa se desenvolver sobre a lesão, a hipótese etiológica primária descrita pelas lesões líticas sob neoplasia prévia é a metástase.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Ortopédicos › Metástases Ósseas e Fratura Patológica
O que decide a resposta
"História prévia de tratamento para câncer de mama há 3 anos" somada a dor lombar progressiva e "radiografia da coluna lombar: lesões líticas". Em paciente com antecedente de neoplasia sólida, nova dor óssea persistente com lesão lítica radiográfica é metástase óssea até que se prove o contrário.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta dor lombar com claros sinais de alarme (red flags): dor contínua, progressiva, refratária a analgésicos comuns, piora no último mês e, crucialmente, antecedente neoplásico. O esqueleto axial é o sítio mais comum de disseminação hematogênica de tumores sólidos.
No diagnóstico diferencial:
A tuberculose vertebral (Mal de Pott) causa dor lombar crônica e destruição óssea, mas classicamente acomete o espaço discal contíguo e dois corpos vertebrais adjacentes (espondilodiscite), além de habitualmente cursar com sintomas constitucionais (febre vespertina, emagrecimento, sudorese noturna).
A hérnia discal causa lombociatalgia de padrão mecânico ou radicular e não produz lesões líticas na radiografia simples.
A fratura vertebral osteoporótica pode ocorrer nessa faixa etária, porém a presença explícita de lesões líticas múltiplas aponta primariamente para processo infiltrativo tumoral como etiologia de base (mesmo que venha a ocorrer fratura patológica secundária).
Por que acontece
O câncer de mama tem tropismo pelo tecido ósseo via disseminação hematogênica (plexo venoso vertebral de Batson). As células neoplásicas no microambiente medular ativam osteoclastos (via eixo RANK/RANKL) e inibem osteoblastos, resultando em reabsorção óssea focal acelerada que se manifesta radiograficamente como lesões líticas (áreas radiotransparentes).
Conduta
A investigação inicial deve ser complementada com ressonância magnética de coluna total para avaliar extensão da lesão, integridade do canal medular e risco de compressão medular aguda, além de cintilografia óssea ou PET-CT para estadiamento sistêmico.
O manejo envolve controle álgico escalonado (frequentemente com opioides), agentes modificadores ósseos (ácido zoledrônico 4 mg IV a cada 3-4 semanas ou denosumabe 120 mg SC a cada 4 semanas) para reduzir eventos relacionados ao esqueleto (SRE), radioterapia e direcionamento oncológico sistêmico.
O que NÃO fazer: prescrever repouso absoluto prolongado ou manipular a coluna com manobras quiropráticas, sob alto risco de fratura patológica catastrófica e dano neurológico.
Como isso cai nas provas
Metástase óssea costuma cair de duas formas: identificação diagnóstica diante de red flags de lombalgia ou reconhecimento de sítios primários e padrões radiológicos (mieloma múltiplo, mama, pulmão e rim como líticos; próstata como osteoblástico/esclerótico). Confusões comuns:
- –Espondilodiscite infecciosa (Mal de Pott ou piogênica): destrói o disco intervertebral e os platôs adjacentes; metástases poupam o disco e acometem preferencialmente o corpo vertebral e pedículos.
- –Mieloma múltiplo: também cursa com lesões líticas puras ("saca-bocado"), mas o discriminador é a ausência de tumor sólido prévio e a presença de pico monoclonal na eletroforese de proteínas, anemia inexplicada e disfunção renal (critérios CRAB).
- –Fratura osteoporótica: acomete vértebras sem lesão lítica destrutiva prévia no interior do osso esponjoso.
Para memorizar
- –Lombalgia + história de câncer = metástase óssea até prova em contrário
- –Câncer de mama e pulmão dão lesões predominantemente líticas (podem ser mistas)
- –Câncer de próstata dá lesões predominantemente blásticas (escleróticas)
- –Metástase poupa o disco intervertebral; espondilodiscite infecciosa destrói o disco
- –Exame de escolha para avaliar compressão medular: ressonância magnética
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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