O que decide a resposta

"Paciente apresenta tomografia computadorizada de tórax com espessamento da pleura visceral e parietal, derrame pleural e formação de placas pleurais." O achado de placas pleurais é a assinatura radiológica da exposição crônica ao asbesto (amianto), material classicamente associado a atividades da construção civil e fabricação de fibrocimento.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro crônico e progressivo de dispneia e tosse seca, ao qual se somaram sintomas constitucionais (febre e perda ponderal) e alterações pleurais importantes na tomografia.

A formação de placas pleurais calcificadas ou não calcificadas na pleura parietal é o marcador definitivo de exposição prévia ao asbesto, com período de latência de 20 a 40 anos. A associação com derrame pleural, espessamento pleural difuso e perda de peso acende o alerta máximo para mesotelioma maligno de pleura ou doença pleural benigna avançada por asbesto.

O que mais poderia ser? A pneumoconiose dos trabalhadores do carvão cursa com pequenas opacidades reticulonodulares em lobos superiores, sem placas pleurais. A exposição a agrotóxicos causa intoxicações agudas ou neuropatias, não doença pleural crônica. O benzeno está ligado a mielotoxicidade e leucemias, sem acometimento pleural característico.

Por que acontece

As fibras inaladas de asbesto (principalmente anfibólios) penetram profundamente no parênquima pulmonar e migram para a pleura através dos canais linfáticos. Ali, induzem inflamação crônica mediada por macrófagos, liberação de citocinas fibrogênicas e dano oxidativo, resultando em fibrose focal (placas pleurais) e predisposição à transformação maligna do mesotélio.

Conduta

Diante do achado tomográfico com sintomas B e derrame pleural, o passo imediato é a toracocentese diagnóstica com análise citológica e bioquímica do líquido pleural, seguida quase invariavelmente de biópsia pleural por videotoracoscopia (VATS) para confirmação histopatológica e imuno-histoquímica.

Não postergue a biópsia pleural confiando apenas na citologia oncótica do líquido pleural, pois a sensibilidade da citologia para mesotelioma é baixa (inferior a 30-50%).

Como isso cai nas provas

As pneumoconioses e doenças ocupacionais aparecem com frequência em questões de associação entre agente, profissão e achado radiológico. As confusões clássicas são:

• –Asbesto vs. Sílica: o asbesto acomete preferencialmente a pleura e os lobos inferiores (placas pleurais e asbestose), enquanto a silicose predomina nos lobos superiores com padrão nodular e linfonodomegalia com calcificação "em casca de ovo".
• –Asbestose vs. Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI): ambas dão padrão de pneumonia intersticial usual (PIU) nas bases, mas o discriminador definitivo é a história ocupacional e a presença concomitante de placas pleurais.