Uma paciente de 70 anos foi submetida a histerectomia total transabdominal há 3 meses por prolapso uterino completo. Procura atendimento, com história de perda involuntária de líquido pelo canal vaginal, progressiva, há pouco mais de 2 meses. A micção é normal. A ultrassonografia de pelve demonstra coleção líquida perivesical. Diante do quadro clínico apresentado, qual a principal hipótese diagnóstica?
A incompetência do assoalho vesical/esfincteriana manifesta-se como perda urinária aos esforços (tosse, espirro, riso) e não como perda líquida contínua associada à coleção perivesical recente após cirurgia pélvica.
O abscesso pélvico cursaria com sinais flogísticos, dor pélvica importante, febre, elevação de leucócitos e saída de secreção purulenta/fétida, não com perda progressiva de líquido claro e micção preservada por mais de 2 meses.
O seroma pélvico pode gerar coleção líquida pós-operatória precoce, mas não explica a perda vaginal aquosa contínua e progressiva por mais de 2 meses associada a dano urinário com urinoma.
A preservação da micção uretra-vesical espontânea associada à perda contínua de líquido pela vagina após histerectomia é o quadro clássico de fístula ureterovaginal, onde um ureter fistuliza para a vagina e o outro mantém o enchimento da bexiga.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Fístulas › Fístulas Geniturinárias e Retovaginais
O que decide a resposta
"Perda involuntária de líquido pelo canal vaginal, progressiva, há pouco mais de 2 meses. A micção é normal." O achado patognomônico que define a fístula ureterovaginal em provas é a perda urinária contínua por via vaginal associada à preservação da micção normal, pois o rim contralateral continua enchendo a bexiga perfeitamente.
Raciocínio clínico
Nossa paciente realizou uma histerectomia total transabdominal há 3 meses e apresenta perda contínua de urina pela cúpula vaginal.
O principal diagnóstico diferencial das fístulas urinárias pós-histerectomia se dá entre fístula vesicovaginal e fístula ureterovaginal. Na fístula vesicovaginal, a urina drena diretamente da bexiga para a vagina; logo, a bexiga não armazena urina e a paciente perde a capacidade de urinar espontaneamente pela uretra.
Já na lesão ureteral unilateral com trajeto fistuloso para a vagina (fístula ureterovaginal), o ureter lesado drena continuamente na vagina, enquanto o ureter íntegro continua conduzindo urina até a bexiga, permitindo que a paciente mantenha micções normais e voluntárias em intervalos regulares. A coleção líquida perivesical vista na ultrassonografia corresponde ao urinoma formado pela lesão do trajeto ureteral.
Por que acontece
A lesão ureteral iatrogênica ocorre classicamente no cruzamento do ureter com os vasos uterinos ou junto ao ligamento infundíbulo-pélvico durante a histerectomia.
A isquemia tecidual local decorrente de ligadura acidental ou eletrocautério evolui com necrose em 1 a 4 semanas, drenando urina para o espaço perivesical e cúpula vaginal, enquanto o rim oposto preserva o enchimento vesical normal.
Conduta
O diagnóstico de certeza e estadiamento anatômico da lesão deve ser feito com urotomografia computadorizada (Uro-TC) com fase excretora ou pielografia retrógrada/anterógrada.
No exame físico à beira do leito, realiza-se o teste dos três tampões: infunde-se azul de metileno intravesical por sonda Foley; se os tampões vaginais permanecerem brancos, mas molhados de urina clara (ou se corarem apenas após contraste venoso como índigo-carmim), confirma-se a origem ureteral.
O tratamento inicial envolve a tentativa de passagem de cateter ureteral duplo J retrógrado ou nefrostomia percutânea para derivação. Em caso de estenose completa, transecção ou insucesso da abordagem endourológica, a conduta definitiva é o reimplante ureteral (ureteroneocistostomia).
Como isso cai nas provas
O tema aparece como diagnóstico diferencial de incontinência urinária pós-cirurgia ginecológica. As principais confusões são:
- –Fístula vesicovaginal: discriminada pela ausência de micção voluntária normal (a bexiga não enche) e pelo teste do azul de metileno positivo (o corante infundido na bexiga tinge o tampão vaginal imediatamente).
- –Incontinência urinária de esforço: discriminada pela perda intermitente aos esforços (tosse, riso, carga) e ausência de perda contínua ou coleção retrovesical.
Para memorizar
- –Perda contínua de urina pós-histerectomia + micção normal mantida = fístula ureterovaginal
- –Perda contínua + não consegue urinar pela uretra = fístula vesicovaginal
- –Azul de metileno intravesical cora tampão: vesicovaginal
- –Azul de metileno intravesical NÃO cora (apenas índigo-carmim IV cora): ureterovaginal
- –Exame de imagem padrão: Uro-TC com fase excretora
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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