O que decide a resposta

"A paciente afirma não praticar atividade física regularmente, mas relata alimentação balanceada e sem restrições. Ela nega doenças crônicas, uso de medicações contínuas, etilismo ou tabagismo." Trata-se de uma mulher de 49 anos, na pós-menopausa recente, sem fatores de risco para osteoporose ou fraturas.

Para a prevenção primária em pacientes assintomáticas e sem risco aumentado, a conduta baseia-se exclusivamente em mudança do estilo de vida (dieta adequada e atividade física), sem indicação de rastreio precoce por imagem ou fármacos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente atingiu a menopausa naturalmente (49 anos, com 15 meses de amenorreia, o que fecha o critério clínico de ≥ 12 meses). O diagnóstico é estritamente clínico, dispensando dosagem de FSH e estradiol.

O que elimina as outras condutas?

• –Densitometria óssea (DMO): o rastreio universal para mulheres é indicado a partir dos 65 anos. Antes dessa idade, a DMO só é solicitada na presença de fatores de risco maiores (baixo peso com IMC < 19 kg/m², tabagismo ativo, uso prolongado de corticoide, fratura prévia por fragilidade ou artrite reumatoide).
• –Terapia medicamentosa / Suplementação: não há justificativa para prescrever bisfosfonatos (alendronato), moduladores de receptor de estrogênio (raloxifeno) ou suplementos medicamentosos de cálcio/vitamina D para quem não tem diagnóstico de osteoporose nem ingestão deficiente comprovada.
• –Terapia Hormonal (TH): não deve ser iniciada unicamente para prevenir osteoporose em mulheres assintomáticas para sintomas vasomotores.

Por que acontece

A queda estrogênica na menopausa desregula o remodelamento ósseo, aumentando a atividade dos osteoclastos via elevação do RANKL e acelerando a reabsorção óssea.

O estímulo mecânico do exercício físico contra a gravidade gera piezoeletricidade nos osteócitos, inibindo a esclerostina e estimulando a formação óssea osteoblástica.

Conduta

Segundo a FEBRASGO e a NOF (National Osteoporosis Foundation):

• –Estilo de vida: incentivar exercícios de resistência/impacto e ingestão dietética de cálcio (meta de 1.000 a 1.200 mg/dia, preferencialmente pela alimentação) e vitamina D.
• –Rastreio: agendar a Densitometria Óssea apenas aos 65 anos, a menos que surjam novos fatores de risco clínicos.

O que NÃO fazer: não solicitar dosagem de FSH/estradiol para confirmar menopausa estabelecida; não solicitar densitometria óssea de rotina antes dos 65 anos sem fatores de risco; não iniciar terapia hormonal nem bisfosfonatos para prevenção primária isolada de perda óssea.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma aparecer como indicação de rastreio versus indicação de intervenção não farmacológica no climatério. As principais confusões são:

• –Idade do rastreio com DMO: a regra geral é mulheres ≥ 65 anos e homens ≥ 70 anos. O discriminador para pedir antes dos 65 anos é a presença de fatores de risco clínicos (ex.: corticoterapia ≥ 3 meses, tabagismo, fratura prévia, IMC < 19 kg/m²).
• –Indicação de Terapia Hormonal (TH): a TH tem como indicação primária o controle de sintomas vasomotores moderados a graves na janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa). O discriminador para NÃO indicar TH aqui é a ausência completa de fogachos e a intenção exclusiva de proteger o osso.