O que decide a resposta

"Última menstruação foi há 15 dias", "teste de gravidez com resultado negativo" e "cisto heterogêneo em ovário esquerdo, de 4 cm, com vascularização periférica ao Doppler, com mínima quantidade de liquido livre". O quadro clínico e ultrassonográfico é clássico de corpo lúteo hemorrágico roto (D15 do ciclo, vascularização periférica em "anel de fogo" e líquido livre irritando o peritônio).

A conduta é decidida pelo estado hemodinâmico: "pressão arterial de 120 × 80 mmHg, frequência cardíaca de 90 batimentos por minuto". Paciente estável e com sangramento mínimo vai para tratamento conservador (analgesia e observação).

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma mulher jovem com dor pélvica aguda no meio do ciclo menstrual (fase ovulatória/lútea inicial). O achado de cisto de 4 cm com fluxo vascular periférico ao Doppler representa o corpo lúteo fisiológico que sangrou ou se rompeu. O sangue intra-abdominal, mesmo em pequena quantidade, causa irritação peritoneal química.

O que mais precisamos afastar no diagnóstico diferencial:

• –Gravidez ectópica rota: descartada de imediato pelo teste de gravidez (beta-hCG) negativo.
• –Torção ovariana: costuma cursar com dor em cólica intensa, náuseas/vômitos e ovário aumentado e edematoso (> 5 cm), frequentemente com ausência de fluxo ao Doppler; aqui o cisto é de 4 cm e tem vascularização evidente.
• –Doença inflamatória pélvica (DIP): afastada pela ausência de febre, ausência de leucorreia, início hiperagudo (6 horas) e parceiro único.

Definido o diagnóstico de cisto ovariano hemorrágico/roto, a decisão entre cirurgia ou observação depende exclusivamente da estabilidade hemodinâmica e do volume de hemoperitônio. Como a paciente está normotensa, não taquicárdica e o líquido livre é mínimo, a cirurgia imediata é contraindicada.

Por que acontece

Após a ovulação, o corpo lúteo torna-se uma estrutura densamente vascularizada. Pequenas rupturas da sua parede ou sangramentos internos extravasam sangue para a cavidade peritoneal, gerando peritonite química local e dor súbita em fossa ilíaca.

Conduta

Conforme as recomendações da FEBRASGO e do ACOG, o manejo inicial do cisto de corpo lúteo hemorrágico roto em paciente hemodinamicamente estável é conservador: analgesia, repouso, monitorização de sinais vitais e controle do hematócrito em regime de observação hospitalar.

A abordagem cirúrgica (preferencialmente laparoscopia com preservação ovariana/ooforoplastia) fica restrita aos casos de instabilidade hemodinâmica, queda progressiva do hematócrito, hemoperitônio volumoso ou dúvida diagnóstica persistente.

Como isso cai nas provas

O corpo lúteo hemorrágico é cobrado principalmente em diagnósticos diferenciais de abdome agudo ginecológico e em decisões de conduta clínica versus cirúrgica:

• –Gravidez ectópica: o discriminador absoluto é o beta-hCG (positivo na ectópica, negativo no corpo lúteo).
• –Torção anexial: o discriminador é a presença de fluxo ao Doppler (preservado no corpo lúteo roto; diminuído ou ausente na torção com pedículo torcido) associado a náuseas e vômitos frequentes.
• –Indicação cirúrgica no cisto roto: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica (estável = analgesia/observação; instável ou queda do hematócrito = laparoscopia/cirurgia).