O que decide a resposta

"Mulher de 28 anos" com citopatológico demonstrando "conclusão de lesão intraepitelial de baixo grau". A idade é ≥ 25 anos e o laudo é de LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion): a conduta preconizada pelas Diretrizes Brasileiras é repetir a citologia em 6 meses.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma alteração citológica de baixo grau (LSIL) no colo uterino, que reflete a manifestação citopática transitória da infecção pelo papilomavírus humano (HPV).

O ponto central da decisão aqui é a estratificação pela idade:

• –Paciente < 25 anos com LSIL: a conduta é apenas retomar a rotina de rastreamento habitual aos 25 anos (ou repetir em 3 anos), devido à altíssima taxa de clareamento espontâneo.
• –Paciente ≥ 25 anos com LSIL: como a nossa paciente tem 28 anos, a recomendação é repetir a citologia em 6 meses. Se mantiver alteração (segundo LSIL consecutivo ou piora), aí sim é indicada a colposcopia.

O diferencial imediato seriam as lesões de alto grau (HSIL) ou atipias glandulares (AGC), nas quais o risco de neoplasia invasora subjacente é considerável e exige colposcopia imediata — o que não se aplica ao LSIL de primeiro episódio.

Por que acontece

A coilocitose observada ao microscópio óptico traduz o efeito citopático produtivo do HPV nas células escamosas intermediárias e superficiais. A grande maioria dessas infecções e lesões de baixo grau regride espontaneamente pela ação da imunidade celular em 1 a 2 anos, dispensando intervenções invasivas imediatas.

Conduta

Repetição da citologia oncótica em 6 meses, conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (Ministério da Saúde/INCA).

Se o exame de controle em 6 meses vier negativo, realiza-se mais um controle semestral; persistindo dois exames negativos, a paciente retorna à rotina habitual. Caso o resultado se mantenha alterado (novo LSIL ou lesão mais grave), a indicação passa a ser colposcopia.

O que não fazer: não indicar colposcopia imediata no primeiro laudo de LSIL em maiores de 25 anos, e jamais indicar procedimentos excisionais (como a exérese da zona de transformação - EZT) sem confirmação histopatológica prévia de lesão precursora de alto grau (NIC II/III).

Como isso cai nas provas

O tema de conduta nas alterações citológicas costuma cobrar a diferenciação direta de manejo entre as categorias do Sistema Bethesda:

• –LSIL vs. ASC-US: o discriminador em pacientes ≥ 25 anos é o tempo de repetição citológica. No ASC-US repete-se em 6 meses (se ≥ 30 anos) ou 12 meses (entre 25 e 29 anos). No LSIL, a repetição é sempre em 6 meses para todas com ≥ 25 anos.
• –LSIL vs. HSIL: o discriminador é a gravidade e o risco oncológico. HSIL exige colposcopia imediata, enquanto LSIL permite conduta expectante inicial com repetição citológica.